Psychiatrie im Aufbruch: Was wird aus den Visionen der Sozial­psych­iatrie?

 

Prof. Dr. Asmus Finzen, Psychiatrische Universitätsklinik Basel

 

Liebe Kolleginnen und Kollegen,

 

ich werde hier heute nicht direkt auf den Lokalkonflikt einge­hen, obwohl jedesmal wenn ich die Hannoversche Allgemeine Zei­tung  kaufe, er darin vorkommt. Aber ich will das nicht aus der Per­spektive von Wunstorf 1975 bis 1987 tun, son­dern ich will versuchen, als Fossil der sozialpsychiatrischen Bewegung sowohl zurück als auch in die Zukunft bli­ken.

 

Wenn von Aufbruch und von Visionen die Rede ist, gibt es diese niemals ohne eine histori­sche Grundlage. Es gibt keine Zukunft ohne das Bewußtsein der Vergangenheit. Und ich fange nicht bei den alten Römern an, aber doch ziemlich früh.

 

In den 40er Jahren des vergangenen Jahrhunderts hat es eine Kontroverse gegeben, die die Psychiatrie auch heute wieder be­wegt und auf die immer wieder Kurs genommen wird. Jo­hann Hein­rich Roller, Gründungsdirektor der Badischen Anstalt Illenau, der ersten Heil- und Pflegeanstalt hat in den 40er Jahren einen Streit vom Zaun gebrochen mit Wilhelm Griesin­ger; der wurde später Direk­tor der Charite in Berlin. Und der Punkt des Strei­tes ist der gewesen, daß es darum ging, ob psychiatrische An­stalten in fri­scher Luft und freundlicher Umgebung auf dem Lande ihren Sitz haben sollten oder in zwar beengten städtischen Ge­meinden aber doch in der Nähe des Ortes, wo sich das Leben - damals noch nicht einmal der meisten Menschen abspielte - aber doch in der Nähe der allgemeinen Medizin und in der Nähe des Lebensmittelpunk­tes eines großen Teils, der Patienten.

 

Der Streit ging damals zugunsten von Johann Heinrich Roller aus, Grie­singer ging später aus der Region, er ist in Tübingen und Zürich tätig gewesen, nach Berlin. Damit war diese Phase des Streits zunächst zu Ende. Das war historisch deswegen von großer Bedeu­tung, weil es damals um die Frage ging, und das wird heute über­sehen, ob Psychiatrie zur Medizin gehört, diese Auffassung hat Griesin­ger vertreten, oder ob die Psychiatrie ein Teil eines pädago­gisch sozialfürsorgerischen Unternehmen ist.

 

Der Streit um die Institutionen und der Streit um die Macht ist damals zugunsten der Anstalt und zugunsten von Roller und seinen Schülern ausgegangen. Der Streit um die Frage, ob die Psychia­trie zur Medizin gehört ist zumindest an der Oberfläche ausge­gangen zugunsten des späteren Universitätspsychiatrie, die eine Gehirnpsychiatrie gewesen ist. Erst sehr spät ist entdeckt wor­den, daß Griesinger einer der großen Sozialpsychiater auch schon der damaligen Zeit gewesen ist.

 

Wie die Dinge so spielen hat sich dieser Streit 60 Jahre später wiederholt. 1900 schrieb Max Fischer, der Gründungsdirektor von Wiesloch, einen Aufsatz in der All­gemei­nen Zei­tung für Psychia­trie über die Frage des Stadtasyls. Er wende­te sich, wie zu erwarten ist, heftig dagegen; die Anstalt sollte Außenstellen errichten, sollte Außenfürsorge betreiben. Max Fischer ist übri­gens einer der ganz großen Protagonisten der Sozialpsychiatrie. Er hat damals sehr sehr moderne Vorstellungen zur So­zial­psych­iatrie einschließlich aufsuchender Hilfe und einer Pflegever­sicherung für psychisch Kranke in die Diskussion gewor­fen. Aber Max Fischer war ein heftiger Gegner des Stadt­asyls.

 

Sein Kontrahent ist Emil Kraepelin gewesen und der Grund ist diesmal kein Schulenstreit gewesen, sondern die Nachbarschaft zwischen Wiesloch und Heidelberg. Kraepelin saß in Heidelberg und woll­te eine neue Klinik haben, und das Land Baden wollte unter der Leitung von Max Fischer eine neue Heil- und Pflegean­stalt in Wiesloch bauen.

 

Dieser Streit ging zugunsten von Max Fischer aus. Wiesloch wurde gebaut, wurde die größte Anstalt in Baden-Württemberg und Kraep­lin zog wutschnaubend von dannen nach München und gründete das Kaiser Wilhelm-Institut für Psychiatrie und einiges andere mehr. Soweit der Ausflug in die Psychiatriegeschichte.

 

Unter diesen historischen Vorzeichen ist es möglicherweise nichts als eine Wiederholung von historischen Gezeitenwechseln, gleichsam der Pendelschlag in die unterschiedlichen Richtun­gen, daß zu einer Zeit die Anstalten, die Einrichtungen der Ge­borgen­heit in frischer Luft und Sonne und ländlicher Umgebung im Vor­dergrund stehen und zu anderen Zeiten die Integra­tion der Psych­iatrie in die Gemeinde, in die allgemeine Medizin. Also doch ein Rekurs auf

 

die Situation hier in Hannover? Es ist etwas, was dem Wellenschlag der Gezeiten ausgesetzt wird, und unter dem Aspekt denke ich, sollte man das auch betrachten.

 

Nun, es ist nicht mehr 1900. Die Zeit der kustudialen Psych­ia­trie ist vorbei. Wir treten gerade ins 6. Jahrzehnt der Psych­iatriereform ein. In den 40er Jahren in England hat sie unmit­telbar nach dem Krieg ihren Anfang genommen. Und das Kennzei­chen, das zentrale Kennzeichen der Psychiatriereform erst in England, dann in den Vereinigten Staaten und später in Deutsch­land, Frankreich, Italien und in anderen Ländern ist das der Zentrierung in die Gemeinde gewesen. Das was in der Enquete seit Anfang der 70er Jahre gedacht und dann später auch in weiten Strecken umge­setzt worden ist, nämlich drastische Verkleinerung der Anstal­ten, Dezentralisierung der Anstalten, Förderung von psychiatri­schen Abteilungen an Allgemein­krankenhäusern, Schaf­fung von gemeindenahen teilstationären ambulanten Diensten ist etwas, was international sich ganz selbstverständlich und über­all in der westlichen Welt durchgesetzt hat. Mehr oder weniger ausgeprägt, mehr oder weniger gelungen. Mißlungen ganz ohne Zweifel in den Vereinigten Staaten, wo man die Deinstitutionali­sierung dazu ver­wendet hat, die Anstalt zu schließen, die Pa­tienten auf die Straße zu setzen und die Obdachlosenasyle und die Gefängnisse zu füllen. Teilweise gelungen in Italien, wo in manchen Regionen hervor­ragende psychiatrische Dienst sich ent­wickelt haben. Aber in anderen Regionen - besonders in Süd-Ita­lien - eine ähnliche Folgewirkung der Deinstitutionalisierung eingesetzt hat, wie in den Vereinigten Staaten. Und mit Konse­quenz zum Ende betrieben - in England - trotz fehlender Mittel muß man sagen, England ist in den letzten Jahrzehnten kein rei­ches Land gewesen. Eine kon­sequente Schließung der psychiatri­schen Anstalten zugunsten von kleinen Einheiten in der Gemeinde an Krankenhäusern usw. vor­angetrieben worden ist und inzwi­schen weitgehend abgeschlossen worden ist. Dies setzt einen politi­schen Willen voraus, daß an erster Stelle. Es setzt nicht vor­aus, daß man in Geld schwimmt. Und es setzt voraus, daß die Be­völkerung, die Kommunen, das soziale Netz das Ganze mitträgt. Herr Rössler, der in Mannheim tätig war, jetzt in Zürich tätig ist, hat vor einiger Zeit für die "Psychiatrische Praxis" geschrieben, gemeindenahe Psychia­trie braucht eine Gemeinde die sich sorgt. Und da ist der Schlüssel­punkt und man wird die Ge­meinde, die sich sorgt nicht von vorn­herein und nicht von allein betreiben, man kann das große Pro­jekt der gemeindenahen Psych­iatrie auf vielfältige Weise unter­laufen. Man kann es auch auf vielfältige Weise zum Scheitern bringen. Und zwar können das die Menschen in der Ge­meinde, kön­nen das die Engagierten und In­ter­essierten in der Anstalt, in der Klinik und in der Gemeinde auf gleiche Weise, die einen möglicherweise, weil sie nicht wollen, die anderen, weil sie glauben, daß mehr möglich ist als psychi­sche Krankheit und psychisch Behinderte zulassen, als man guter­dings oder schlechterdings erreichen kann.

 

Entscheidend damals in der Gemeindepsychiatrie ist gewesen, daß man versucht hat zu erreichen, die Integration in die Gemeinde, in die Medizin, daß man versuchte, die Anstalten zu ver­kleinern oder ganz auf­zulö­sen. Und das man der psychiatri­schen Ab­teilung den Vorrang gegen­über der Anstalt gegeben hat. Das man ver­sucht hat, ex­tramura­le Viel­falt auf den Weg zu bringen.

 

Damals in der Psychiatrie-Enquete-Zeit - ich bin damals dabei gewesen - haben viele nicht gewußt, was wir heute wissen. Die Vorstellungen, die wir hatten, haben sich auf ausländische Er­fah­rungen be­grenzt - in vielfacher Hinsicht haben wir Utopien und Hoff­nungen gehabt, von denen uns damals aber nicht so klar war, was wir denn wirklich erreichen konnten.

 

Ich denke auch, daß der Beschluß der DGSP 1979 in Freiburg mit Gewalt die Auflösung der Psychiatrischen Krankenhäuser übers Knie zu brechen, ein falscher Entschluß gewesen ist, ein poli­tisch falscher Entschluß gewesen ist, der die alte Dichotomie zwischen Roller und Griesinger sozusagen wieder aufbrechen, sie wieder verschärft hat und die dazu geführt hat, daß die DGSP auf der politischen Ebene viel von der Macht verloren hat und von dem Einfluß verloren hat, die sie vorher hatte.

 

Ich bin immer ein Befürworter der allmählichen Entwicklung gewe­sen, aber ich habe nie einen Zweifel gelassen, daß in einer Phase, die über Jahrzehnte andauert, das psychiatrische Groß­krankenhaus in eine Reihe, in einer Vielfalt von alternativen Einrichtungen aufzulösen ist. Dazu gehört die Klinik, die psych­iatrische Abteilung am Allgemeinkrankenhaus vor­rangig. Aber, ich berufe mich auf meinen Freund Christian Müller, der gesagt hat, daß wir heute, nachdem wir vielmehr wissen als am Anfang der Psychiatriereform, wohl darüber streiten können, ob man eine Klinik, eine selbständige Klinik mit 100 oder 200 Bet­ten bevor­zugt, oder eine Abteilung am Allgemeinkrankenhaus. Für eine Über­gangszeit müßte es auch größere Einrichtungen ge­ben.

 

Aber über psychiatrische Großkrankenhäuser, die mehr als 500 Betten haben, sei heute, das hat er 1981 geschrieben, überhaupt nicht mehr zu diskutieren. Und wenn es Einrichtungen mit 600, 800 und mehr Betten gäbe, müßten wir uns als Psychiater an die Brust schlagen und uns fragen, wie es zur Ausbildung solcher Monstren gekommen sei.

 

Christian Müller - ist Schweizer, ist ein sanfter Mensch, kom­pro­mißbereit - hat von Monstren geredet. Christian Müller hat auch gesagt, was die Mühlichs in ihrer Untersuchung "ein Bett ist keine Woh­nung" festgestellt haben, das psychiatrische Kran­ken­haus ist kein Ort zum Wohnen. Das psychiatrische Krankenhaus ist für Akutkranke da und für chronisch Erkrankte, die zwischen­zeit­lich Lebenskrisen oder Krankheitskrisen haben. Aber es ist kein Ort, auf dem man auf lange Zeit leben sollte.

Das schreckliche Wort Enthospitalisierung steht im Raum. Ich würde vorschlagen, daß man von der Wiederbeheimatung der chro­nisch Kranken, der chronisch Behinderten spricht. Denn die sind ja nicht immer hospitalisiert gewesen. Die sind einmal Zuhause gewesen irgendwo und das psychiatrische Krankenhaus ist kein gutes alternatives Zuhause. Es geht um die Beheimatung, es geht um die Wiederbeheimatung in der Gemeinschaft der Gesunden.

 

Nun, das widerspricht verschiedenen gesellschaftlichen Tenden­zen. Wir leben in einer Gesellschaft, die eine Tendenz hat zur Segmentierung. Die Alten haben ihren Platz, die Jungen haben ihren Platz, die Kranken, die Behinderten, die Pflegebedürfti­gen. Es besteht eine Tendenz zur Desintegration, zur Reinstitu­tionalisierung von anstaltsähnlichen Bereichen in vielen Lebens­bereichen. Und wer nicht in irgendeinen Bereich paßt, läuft Ge­fahr, nirgend­wo hinzugehören, ausgegrenzt zu werden. In Ob­dach­losigkeit abzudriften. Das paßt auch zur Segmentierung die­ser Gesellschaft in der wir leben, für die alle möglichen klugen Leute auch alle möglichen Begriffe gefunden haben.

 

Umberto Eco, den Sie alle kennen als Autor des Romanes "Im Namen der Rose", der eigentlich Sprachwissenschaftler ist und ein bekannter italienischer Essayist, hat in einem Aufsatz vor etwa 20 Jahren von der Mediävalisierung unserer Städte gesprochen. Also von einer Rückkehr zum Mittelalter in unseren Gemeinden, in unseren Städten. Und was er damit gemeint hat, ist, daß diejeni­gen, denen es gut geht in der Gesellschaft, die nicht ausgegrenzt werden und auch nicht in Gefahr laufen, in In­stitu­tio­nen oder gar in Obdachlosigkeit leben müssen, zuneh­mend in eine Situation kommen, in der sie meinen, sich vor den Verbre­chern, vor den Bettlern und den Obdachlosen, vor den Verrückten schützen zu müssen. Also um ihre besseren Wohnbezirke - wie das in den Vereinigten Staaten schon sehr ausgeprägt ist - Mauern bauen zu lassen und das ganze von Wach- und Schließgesellschaf­ten oder von irgendwelchen anderen privaten Diensten bewachen zu lassen. Hüten wir uns, daß diese Mediävali­sierung unserer Städte sich bei uns ausbreitet. Und allen unseren Versuchen der Inte­gra­tion von Behinderten, von kranken Menschen, von alten Men­schen, von Menschen, die jeweils anders sind als wir, von Aus­ländern, von vielen anderen, daß das umsichgreift. Und das wir zu einer Segregation, zu einer segregi­erten Gesellschaft kommen.

 

Diese Forde­rung die mir wohl bewußt ist, ist eine Wertforderung, ist eine Forderung an unsere Bewertung des Lebens in der Gesell­schaft letzten Endes an unserer Moral. Man kann durchaus auch andere Standpunkte vertreten, man kann anderer Meinung sein, man kann vielfältige Überlegungen dazu anstellen, nur, wenn das so ist, dann müssen wir uns mitein­ander streiten.

 

Meine moralischen Vorstellungen sind so - und die werden auch so bleiben - daß einer Integration von Behinderten, ich bleibe jetzt bei den Behinderten, bei chronisch Kranken, in die Gemein­schaft der Gesunden der Vorzug zu geben ist und das dies ein positiver gesell­schaftlicher Wert ist, dem wir nachstreben soll­ten. Für den wir auch ökonomische Mittel einsetzen sollten so­viel wir sie zur Verfügung haben, auch in Zeiten der wirtschaft­lichen Enge.

 

Ein Problem, abgesehen von anderen Problemen, weshalb das für manche Leute nicht von vornherein einleuchten mag, be­steht in der Ausgangssituation und die möchte ich Ihnen zurückrufen.

 

Als ich 1975 die Leitung des Niedersächsischen Landeskrankenhau­ses Wunstorf übernommen habe, gab es dort 1.400 Patienten. An dem Tag, an dem ich die Leitung von diesem Kranken­haus übernom­men habe, gab es auch genau 7 Ärzte für diese 1.400 Patienten. Die haben sich an dem Tag danach verdoppelt auf 14. Das hieß, wir hatten einen Arzt auf 100 Patienten. Im Pflegebereich war die Situation ähnlich, da gab es immerhin einen auf fünf Patien­ten. Ich will das nicht durchdeklenieren oder durchexerzieren. Aber was damals in diesem Kranken­haus herrschte - und in anderen psychiatrischen Krankenhäusern - war eine brutale Realität. So haben wir das in der Psychiatrieenquete genannt. Eine brutale Realität, Lebensrealität für die Patienten, die in diesen Kran­kenhäusern gelebt haben. Und wir sind damals wie viele andere auch, die sich an die Psychiatriereform gemacht haben, ausgegan­gen von der Devise, die in England Ausgangssituation der Psych­iatriere­form gewesen ist, Douglas Benne hat das in einem Auf­satz ge­schrieben: lieber keine Psych­iatrie als solche Psych­ia­trie. Wir müssen das ändern und zwar um jeden Preis und es gibt nicht schlimmeres als das.

Dies hat Franco Basaglia 15 Jahre später, als er in Wunstorf 1977 gewesen ist, genau­so gesagt, das sei sein Ausgangspunkt für die Psych­iatriereform in Italien gewesen, für sich und seine Mitstreiter. Und für die Beseitigung der brutalen Realität gel­ten andere Maßstäbe als für das Design, als für die Entwicklung einer optimalen psychiatri­schen Krankenbehandlung und einer optimalen therapeutischen Kultur. Die Ausgangsposition damals Mitte der 70er Jahre war nicht die, daß wir wußten, wie man eine moderne Psychiatrie zu entwickeln hatte, sondern wir hatten Vorstellungen davon, wie wir die Zustände in der Anstalt humani­sieren könnten oder wie wir Leute aus der Anstalt herausbringen könnten, in der Vorstel­lung alles ist besser als das.

 

Heute ist die Situation eine andere. Heute wissen wir in vieler Hinsicht, wie es geht oder wie es gehen könnte. Aber die Prinzi­pien der Psychiatriereform die wir damals auf den Weg gebracht haben, die technischen Prinzipien gelten in ähnlicher Weise auch heute noch.

Erstes Prinzip, das damals formuliert worden ist, in allen west­lichen Ländern - das Häfner und Kulenkampff nach Deutschland übernommen haben - ist das Prinzip der Zugänglichkeit der psych­iatrischen Einrichtungen und Dienste für alle. Dazu gehört nicht nur die Zugäng­lichkeit nach drinnen sondern auch das Wiederher­auskommen.

 

Das andere: Die Integration in die Gemeinde und in die Medizin. Damals war uns noch wichtig, die Entwicklung von spezialisierten Bereichen für psychisch kranke alte Menschen, für geistig Behin­derte, für Kinder und Jugendliche; Dinge, die heute z.T. reali­siert, zum Teil auch übertrieben worden sind. Es ging uns um die Kontinuität der Behandlung, die damals in keiner Weise gesichert war, oft zwischen Klinik und Nachbehandlung und um die Gleich­stellung von psychisch Kranken und körperlich Kranken. Ziele, die teilweise erreicht worden sind, teilweise aber noch der Realisierung harren, unverändert jetzt über 27 Jahre. Das ist etwa die Zeit, wo das erstmalig in deutscher Sprache formuliert worden ist.

 

Es gibt jenseits dieser allgemeinen Prinzipien einige Gesichts­punkte, die von der zweiten Reformkommission für die Bun­desre­gierung formuliert worden sind. Das sind die Prinzipien des Anspruchs, die Patienten haben. Damals waren es organisatorische Ansprüche in der Psychiatrieenquete, die formu­liert worden sind. Später - 1988 war das - sind Prinzipien für eine bedarfsgerechte oder bedürfnisgerechte Versorgung formuliert worden. "Pflege und Therapie" ist einer dieser Ansprüche der Pa­tienten. Ein "indivi­du­elles Wohnen" ist einer dieser Ansprüche, "Arbeit und Beschäf­ti­gung" ist ein dritter und der vierte, der wahr­schein­lich am we­nigsten realisiert ist, ist der Anspruch auf die "Teilhabe am gesell­schaftlichen Leben". Denken Sie an die psychisch Behinder­ten die Sie kennen. Wer hat in einem Maß, in dem er sich das vorstellen würde, am gesellschaftlichen Leben teil.

 

Damals, als wir mit der Psychiatrieenquete begonnen haben, fehl­te es an einer therapeuti­schen Kultur, die geeignet war, in zuverlässiger Weise diese damals formulierten Prinzipien zu realisieren. Wir waren teilweise wie mit der Stange im Nebel, wir haben versucht, für unsere Patienten, aber auch für die Mit­arbeiter und für die Anstalt selber, das bestmögliche herauszu­ho­len, aber wir haben in vielen Fällen nicht gewußt wie das gegan­gen ist. Und täuschen wir uns nicht, wie man optimal die Inte­gration der psychisch Kranken und Behin­derten, vor allen Dingen der Behinderten in die Gemeinschaft der Gesunden reali­siert, das wissen auch heute noch nicht. Wir wissen inzwischen ganz genau, wie so eine Anstalt funktioniert. Wir wissen auch, wie wir sie halbwegs human gestalten können, wie wir möglichst Zwang ver­meiden können, wie wir Therapie in der Anstalt, in der psych­iatrischen Klinik entwickeln können und vieles andere mehr. Dafür haben wir ein Feeling entwickelt, dafür haben wir Goffmann gele­sen, dafür haben wir darüber nachgedacht, wie wir Therapie, wie wir Rehabilitation in den Einrichtungen gestalten können. Aber wie das in der Gemeinde funktionieren kann, in welcher Weise wir optimal erreichen, daß Menschen aufgenommen werden, das wissen wir nur begrenzt. Wir wissen aus einzelnen Untersu­chungen, wie z.B. von Angermeyer hier in Hannover auch schon in den 80er Jahren, daß es nicht genügt, Patienten in ein Übergangsheim für Behinderte zu entlassen und dann die Vorstel­lung zu haben, sie würden in die Gemeinde, das war da die List, die doch relativ aufgeschlossen ist, auch integriert. Sondern es zeigte sich, daß die meisten Menschen die da lebten, Kontakte zu ihren Angehörigen hatten, aber zu sonst niemandem.

 

So kann das nicht gemeint sein, aber wenn es auf Anhieb nicht funktioniert und das ganze geht erst über zwei Jahrzehnte, soll­ten wir nicht von vornherein sagen, daß kann nicht funktionieren sondern wir sollten uns an die Nase fassen und uns fragen, was wir falsch machen. Was unzureichend ist, was wir besser machen können. Konzepte entwickeln, die den Bedürfnissen und den Fähig­keiten der Behinderten entsprechen. Und das bedeutet, daß wir nicht nur uns fragen müssen, sondern auch die Behinderten sel­ber. Und zwar lohnt es da, doch einen historischen Rückblick zu machen.

 

Als wir angefangen haben mit der Psychiatriereform, haben wir uns, wir Experten, uns gefragt was geht. Das war in den 60er, vielleicht noch in den 70er Jahren. die meist von uns sind in den 60er Jah­ren noch nicht dabei gewesen. In den 80er Jahren haben wir uns gefragt, was wir wol­len. Aber der Schwerpunkt der Reformbewegung ist immer noch in den Kliniken, in den Anstalten gewesen. Wenn Sie zurückdenken, wie wenig es an extramuralen Diensten damals gegeben hat, ist das auch kein Wunder. Und viel an Reform ist aus den Anstalten nach draußen getragen worden, das sollte man auch nicht vergessen. In den 90er Jahren endlich haben wir angefangen zu fragen, was wollen die Kranken, was wollen die Angehöri­gen und die haben eben auch nicht länger still geschwiegen, sondern sie haben angefangen ihre Bedürfnisse zu formulieren. Wobei die Bedürf­nisse der Kranken nicht iden­tisch sein müssen mit den Angehöri­gen. Aber auch die Bedürfnisse der Patienten sind nicht iden­tisch mit unseren Bedürfnissen oder den der Angehörigen. Man muß da einen Kompromiß denke ich fin­den, einen therapeutischen Kom­promiß, einen rehabilitativen Kompromiß, den man nicht unbedingt einen Trialog nennen muß.

 

Die Frage, was die Kranken wollen, ist eine, die schwer zu be­antworten ist. Man kann sich, wie Herr Wilkening das heute mor­gen getan hat und wie die alten Anstaltsdirektoren dies Anfang der 70er Jahre auch getan haben, darauf berufen, daß die Patien­ten ja in den Lang­zeitbereichen der Klinik zufrieden sind. Zu denken muß nicht geben, daß Herr Wilkening das heute sagt, son­dern zu denken muß geben, daß die Patienten in Wunstorf und Münster, das Anfang der 70er Jahre in den Langzeitbereichen gesagt haben.

 

Und dazu gibt es jetzt neuere Untersuchungen, Lebensqualität ist eines der Modethemen im Augenblick in der Sozialpsychiatrischen Forschung. Und diese neueren Untersuchungen sagen, daß die sub­jektive Lebensqualität der Patienten nicht identisch ist mit der objektiven Lebensqualität. Ich will das nicht weiter erläutern, ich will nur sagen, daß jemand der 20 Jahre auf einer Langzeit­abteilung einer guten oder schlecht geführten - wie immer gewe­sen ist - auch in einer schlecht geführten nach 20 Jahren als Schizophreniekranker, durch Schi­zophrenie Behinderter sich in seinen Bedürfnissen an das anpaßt, was ihm angeboten wird. Das ist ja das schreckliche an manchen Auswirkungen dieser Krank­heit, daß die Einschrän­kung immer größer wird. Das er auf Anre­gung von außen angewiesen ist. Und wenn wir ihn dann in einem Jahrzehnt oder zwei dahin gebracht haben, daß er fast keine Bedürfnisse hat außer Essen, Trinken und Rauchen. Wenn wir ihn dann fragen, ob er zufrieden ist und seine Antwort, ich bin zufrieden, ich möchte hier mein Leben lang bleiben, als objekti­ve Wahrheit akzeptieren oder als die von ihm wirklich gemeinte Wahrheit, dann ist das fast zynisch.

 

Wir müssen uns fragen, wenn wir uns überlegen, wie wir psych­iatrische Dienste für Behin­derte entwickeln und betreiben wol­len, wie würde ich mich in meinen gesunden Tagen entscheiden. Wie hätte der Patient leben wollen, als er noch gesund war. Das kann man bestenfalls die Angehörigen fragen oder man kann den Patienten fragen, was er für Träume gehabt hat, als er 20 Jahre war. Oder als er 25 war und nicht schizophreniekrank gewesen ist.

 

Wir kommen hier in einen Spannungsbogen zwischen Selbstbestim­mung und Fürsorge und wir können die Selbststimmung dann nicht überstrapazieren, wenn es dem Patienten objektiv schlecht geht und zwar in einer Weise schlecht geht, in einer Situation, die wir selbst herbeigeführt haben.

 

Das, was der Langzeitbehinderte mit einer Restsymptomatik an einer schizophrenen Psychose am meisten fürchtet, ist die Ver­änderung, ist der Wandel. Das steht in allen Lehrbüchern, das haben wir in den 60er Jahren schon im Studium gelernt, wenn wir aufgeklärte Lehrer gehabt haben. Und das bedeutet, daß man, wenn jemand sagt, jetzt ist hier Stillstand, ich will mich nicht mehr bewegen. Und wenn er erst 55 oder 65 oder 45 oder 35 Jahre und dann eine Lebensperspektive von noch 40, 20 oder 30 Jahren oder wie immer hat, dann kann das nicht bedeuten, daß wir es dabei stehen lassen. Sondern das muß bedeuten, daß wir uns fragen, wie soll es weitergehen. Veränderungen, brau­chen eine lange Zeit. Und wenn jemand, das hat schon John Wing vor 20 Jahren gesagt, wenn je­mand ein Jahr in einem Behindertenbereich einer Anstalt gewe­sen ist, braucht er ein viertel Jahr Rehabilitation. Wenn jemand 10 Jahre dagewesen ist, braucht er 2 1/2 Jahre Reha­bili­tation. Behutsam vorsichtig und wenn man diese Phase ausge­schöpft hat, dann hat man das möglicherweise erreicht, was an Wiederher­stel­lung an diesen Kranken möglich ist. Und dann möge man ihn fra­gen, wie er sich seine Zukunft vorstellt.

 

Jetzt habe ich meine Zeit mehr oder weniger ausgeschöpft. Ich will aber doch zum Abschluß noch einmal zurückkommen auf diese Grundprinzipien der Behandlung, wie sie von der Veltin-Kommis­sion 1988 formuliert worden sind. Therapie, Wohnen, Arbeit, Teil­habe am gesellschaftlichen Leben. Und aus der Perspektive von heute, möchte ich ganz kurz skizzen­haft etwas dazu sagen.

 

Therapie und Pflege haben angemessen zu sein. Das ist ein Gummi­wort, ein Plastikwort, wenn Sie so wollen. Aber das bedeutet, daß Sie die Bedürfnisse der Kranken, ihrer Angehöri­gen zu be­rücksichtigen haben. Das Zwang nur dort erlaubt ist, wo die Urteilsfähigkeit des Patienten durch die Krankheit beeinträch­tigt ist. Und das bedeutet, daß die Methoden der psychiatrischen Behandlung und der Pflege, die heute vorhanden und international anerkannt sind, auch angewendet werden müssen. Und wenn ich hier höre, daß man Schizophreniekran­ke nicht behandeln kann als Ner­venarzt, weil der Bemessungsindex das nicht hergibt, dann frage ich als hoch­bezahlter schweizerischer Psychiater, wo denn ge­schrieben steht, wieviel ein Nervenarzt verdienen muß. Ich er­lau­be mir ihn zu erinnern an den Eid des Hippokrates, in dem er schwört, daß er sich nach besten Kenntnissen und bestem Wis­sen um seine Patien­ten kümmert. Egal wieviel Geld er dafür be­kommt. Sekundär darf er sich darum bemühen, daß er mehr Geld be­kommt, das er angemessen bezahlt wird. Aber er kann nicht argu­mentie­ren, daß er seine Patienten, bestimmte Patientengrup­pen nicht behandelt. Und er darf auch nicht ausschließen, mit der Begrün­dung, dafür reicht es nicht aus.

 

Das zweite ist das Wohnen. Darüber wissen wir heute, denke ich, noch nicht genug, wieviel ein Behinderter vertragen kann an Selbständigkeit. Wieviel Klinik, wieviel Heim, wieviel Wohnge­meinschaft, wieviel betreutes Wohnen er benötigt. Frau Seelhorst hat das angedeutet, der Schlüssel 1:12 der da so gegriffen ist, was die Betreuung anbetrifft ist auf der einen Stelle zu viel, auf der anderen Stelle zu wenig. Hier braucht es Experimentie­ren. Und natürlich ist es so, daß die Kostenträgerregelungen, die existieren, Experimentieren im Augenblick nicht begünstigen. Nur wenn wir uns das überlegen, ob das gut ist oder nicht so gut ist, dann müssen wir uns nicht die Frage nach dem Grundsätzli­chen stellen, sondern nach dem Tatsächlichen und auch die Frage, wie man die Dinge möglicherweise verbessern könnte.

 

Arbeit ist ein ähnliches Kapitel, dazu wäre es eigentlich sinn­voll jetzt noch einmal mit voller Stimme anzuheben und eine Stunde lang dazu zu referieren. Es ist schwierig, über Arbeit für Behinderte zu reden in einer Gesellschaft, der die Arbeit auch für die Gesunden ausgeht oder scheinbar ausgeht, auf jeden Fall wo die Arbeit nicht genügend vorhanden ist. Aber, weil die Situation so ist, müssen wir uns auch fragen, ob wir als Thera­peu­ten und als Rehabilitations­fachleute nicht bestimmten Mythen im Hinblick auf den Wert der Arbeit hinterherhängen. Uns allen sitzt irgendwo der 90. Psalm in den Knochen:

 

"Des Menschen Leben währet 70 Jahre, wenn es hoch kommt 80 Jah­re, und wenn es gut war, ist es Mühe und Arbeit gewesen."

 

Das Schreckliche daran ist, daß es sich um einen Übersetzungs­fehler handelt, von Luther. Dieser hat nun die gesamte prote­stantische Gesellschaft über mehrere Jahrhunderte be­herrscht. Dabei ist Arbeit bis vor 200 Jahren eine Angelegenheit der Plebs, der Bauern, der Pächter gewesen, wem es gut ging, der ging auf die Jagd, hat sich anderweitig beschäftigt. Und wir prügeln heute sozusagen mehr oder weniger jeden zur Arbeit, in der Vorstellung, das ist gut.

 

"Arbeit ist der wahre Krüppelarzt", ist ein Zitat aus einer Reha­bilitationsschrift für orthopä­disch Kranke aus den 20er Jahren. So kann es ja wohl nicht sein. Es gibt Alternativen, möglicher­weise zur Arbeit, die das gleiche leisten können, Betä­tigung ist eigentlich das Schlüsselwort. Und die Formen, der Arbeit die wir anbieten im Behindertenwesen sind möglicherweise keineswegs optimal. Es gibt andere Modelle, wie die Selbsthilfe­firmen, die Zuverdienstfirmen und ähnliches andere mehr, wo das gleiche am sozialen Wert, das gleiche an Produktivität zu sehr viel gerin­geren Kosten geleistet werden kann und sehr viel mehr an Erfül­lung für die Behinderten und die Patienten. Und schließ­lich die Teilhabe am gesell­schaftlichen Leben. Dazu kann ich nicht fürch­terlich viel sagen, nur darüber klagen, wie wenig an Teilhabe, wie wenig an wirklicher Integration in die Gemeinde auf diesem Gebiet erreicht worden ist.

 

Ich denke, hier ist ein ganz großes Feld für die Behindertenver­einigungen, die Selbsthilfever­einigungen, für die Angehörigen­ver­einigungen in Zusammenarbeit mit uns und mit Unter­stützung durch uns. Es geht darum, zu versuchen, unter dem Vorzeichen der Risi­kogesell­schaft, lassen Sie mich dieses Plastikwort verwen­den, dafür Sorge zu tragen, daß die Behin­derten, ob körperlich oder psy­chisch, in möglichst hohem Umfang ein eigenes Leben - das ist auch so ein Schlagwort-  gestal­ten können, so wie wir das auch wollen.

 

Dies ist ein weites Feld. Wenn ich dieses alles nun versuche zusammenzufassen, was an systematischen und verstreuten Gedanken Ihnen hier vorgetra­gen habe, wird es Ihnen nicht schwerfallen sich vorzustellen, was ich dann doch über das große lokale Pro­jekt des "Wahren Dor­ffes" denke. Ich will es auch nicht vorent­hal­ten.

 

Ich bin überzeugt davon, daß Menschen unterschiedliche Bedürf­nisse haben. Es gibt Men­schen, die wollen ihren Lebensabend in Mallorca verbringen, es gibt Menschen, die steigen aus und möch­ten am liebsten in der Toskana leben und da töpfern oder ähn­liches machen. Und ich kann mir auch vorstellen, daß es Menschen gibt, die unter den Bedingungen, die das "Wahre Dorff" mit Wara und Suyo und was für andere Vorstellungen da in dem Konzeptpa­pier ausgebreitet wird, gern leben könnten. Aber wir müssen uns bewußt sein, dies wider­spricht einer allgemeinen, in der ganzen westlichen Welt akzeptierten und verbreiteten Ansicht darüber, wie man Psychiatrie und wie man Behindertenarbeit betreiben sollte.

 

Wenn man sich trotzdem anders entscheiden will, wenn man meint in Hannover eine Alterna­tive verwirklichen zu wollen und die "wirk­lich fortschrittliche Psychiatrie" zu machen, dann möge man dies tun. Aber die Träger der Öffentlichkeit, wären gut zu bera­ten, zu bedenken, ob sie dies mit hohen Pflegesätzen an öffent­lichen Geldern und zwei­stelligen Millionenbeträ­gen unterstützen wollen. Wenn Sie dies tun, dann ist das Ihre Angelegenheit, die Sie hier in der Region leben, das zu unterstützen oder dem zu widersprechen. Für mich, der ich in der Schweiz lebe, ist es das nicht. Aber wenn das realisiert wird, dann werden Sie anläßlich der EXPO 2000 hier in Hannover, das modernste und das teuerste Psychia­triemu­seum der Welt haben.