Vom unverbindlichen Nebeneinander zum Sozialpsychiatrischen Verbund

 

Gerhard Holler, Geschäftsführer des Landesfachbeirats

 

Das Thema: "Vom unverbindlichen Nebeneinander zum Sozialpsych­iatrischen Verbund" greift die uns in den Regionen gestellten Aufgaben auf. Wir müssen uns vergegenwärtigen, daß zwar dankenswerter Weise im Gesetz der Sozialpsychiatri­sche Verbund zur Pflichtaufgabe gemacht worden ist, er aber erst noch geschaffen wer­den muß, wie wir ihn uns wünschen und wie wir ihn seit langem als eine Vision im Blick hatten, als wir als Fachkommission Psychiatrie und als Landesfach­beirat eine Lobby für dieses NPsyc­hKG gebildet haben.

 

Wir haben immer wieder unterstützt von allen sozialpsychiatri­schen Experten, die in unseren Gremien mitgearbeitet haben, ge­sagt, wenn nicht der Sozialpsychiatrische Verbund in den Rang einer ge­setzli­chen Maßgabe erhoben wird, kann sich der Gesetzge­ber nicht damit brüsten, er habe in einem modernen Gesetz den Anforderungen der Fachleute größtmögliche Resonanz verschafft. Nun empfinden wir es als eine poli­tisch höchst respek­table Lei­stung, daß nunmehr im Gesetz der Sozialpsychiatrische Verbund als Pflichtaufgabe verankert ist. Es ist nun an uns, mit die­ser gesetzlichen Maßgabe trotz fehlender - oder gerade wegen der fehlenden - Ausführungsbestim­mungen so umzuge­hen, daß wir mög­lic­hst viel zum Wohle der psychisch Kranken herausholen. Deshalb möchte ich in diesem Referat mit Ihnen den Prozeß, der zur Bil­dung Sozial­psychiatrischer Verbünde führt, nachzeichnen. Von den Ausgangs­tatbeständen hin zur Einlösung von Visionen.

 

Das Ziel besteht darin, daß der Paradigmenwechsel hin zum perso­nen­zentrierten Hilfeansat­z umgesetzt wird, daß auch im ambulant-komplementären Bereich für umfassend hilfsbedürftige psychisch Kranke die benötigten Angebote verfügbar sein müssen. Wir wissen mittlerweile genü­gend dar­über, was not tut und wie die Versor­gungsnetze gestaltet sein müs­sen. Sie müssen die Be­reiche medi­zini­sche Beratung und Behandlun­g und Pflege neben den psychoso­zialen Hilfen und dem Spektrum von Maßnahmen der Sozialpsych­iatrischen Dienste umfassen. Außerdem muß unser Blick darauf gerichtet sein, daß wir nicht nur die Verfügbarkeit der spezifi­schen Einrichtungen der Psychia­trie im Auge haben, sondern auch allgemeine Einrichtungen der Behinder­tenhilfe die für psy­chisch Kranke und seelisch Behinderte von Be­lang sind.

 

Wie die nachfolgende Abbildung (Abbildung 3) verdeutlicht, haben wir bei der Organisation der Hilfen vor Ort den Be­reich der all­gemeinen Hil­fen und den der spezifischen Hilfen zu berücksichti­gen, wenn es darum geht, soziale Lebensumstände, akzeptable Wohnverhält­nisse, angemessene Tagesstrukturierung sowie Arbeit und berufli­che Ausbil­dung sicherzustellen. Die Abbildung enthält Stichwor­te, die uns allen sehr geläufig sind und mit denen wir im Alltag ständig arbeiten, so daß ich dies nicht im ein­zelnen noch ausführen muß.

Abbildung 3

Das Sozialpsychiatrische Hilfesystem

 

Soziale Lebensumstände

 

Mitwirkung in Selbsthilfegruppen

 

 

Akzeptable Wohnverhältnisse

 

 

                                             Gesetzliche Betreuung nach BtG

 

Angemessene Tagesstrukturierung

 

 

Arbeit und berufliche Ausbildung

 

 

Wiedereingliederungsmaßnahmen der Arbeitsverwaltung, z.B. für

Langzeitarbeitslose

 

Beschäftigung in einer Werkstatt für Behinderte Beschäftigung mit reduzierter Stundenzahl   Beschäftigung auf einem Schwerbehindertenarbeitsplatz

Beschäftigung in einer Werkstatt für psychisch Kranke

Wichtig ist, daß wir uns klar machen, wo über­haupt Regelungs­bedarf besteht. Wenn man den Eindruck hat, es ist eigentlich alles mehr oder weniger gut vorhanden und man sich auf Vorwissen der Mitarbeiter und auch auf die Bereitschaft der Träger stützen kann, wo ist dann ei­gentlich der Regelungsbedarf? Und um dies zu klären, ist es hilfreich, die Bereiche stationär und ambulant einer genaueren Analyse zu unterziehen. In den nachfolgenden Übersichten 1 und 2 werden die bekannten Stärken und Schwä­chen dieser Bereiche ins Gedächtnis gerufen.

 

 

Übersicht 1:

Stationärer Bereich

 

 

 

Die Stärken des stationären Bereichs liegen darin, daß alles unter einem Dach angeboten wird und integrierte Behandlungs- und Versorgungsprogramme vorhan­den sind. Insbesondere gestützt auf die PsychPV-stationär und deren Mög­lichkeiten realisiert sich die umfassende Trägerver­ant­wor­tung. Die Nachfrage ist eindeutig, denn es ist klar, wofür eine Klinik stehen muß, was ihre Versorgungsverpflichtung aus­macht.

 

Andererseits haben wir es in bezug auf die Minuspunkte vieler­orts mit Gemeindeferne zu tun. Verbunden mit einer Institutions­dominanz, die alle schwierigen Behandlungsprofile an sich zieht. Mit einer Trägerdominanz, die auch mit Unterstützung von Hilfs­vereinen überall hin ihre Fäden spinnt. Es gibt Leitlinien, die mehr auf die Institution als auf die Betroffenen abgestimmt sind sowie Überversor­gungs­tenden­zen. Wenn man die Patienten einmal in der Einrichtung hat, be­hält man sie, selbst wenn Hospitalisie­rungs­schäden riskiert werden.

Jetzt komme ich zum Regelungsbedarf. Man muß die Patienteninter­essen stärker zur Geltung bringen: Casema­nagement und Parti­zipa­tion, patientenzentrierte Qualitätskontrolle und Enthospitali­sierung des Per­sonals sind die Stichworte. D.h., es gibt somit gerade bezogen auf die Kliniken eine Menge, was im Rahmen des Sozialpsychiatrischen Verbunds zu organisieren wäre.

 

 

 

Übersicht 2:

Ambulanter Bereich

 

 

Auch im ambulanten Bereich haben wir es mit einer Reihe von Pluspunkten zu tun. Die ambulante Versorgung spielt sich im öffentlichen Leben ab, nicht hinter Mauern. Es ist von einer Angebotsvielfalt auszu­gehen und wir haben in der Regel auch eine Träger­vielfalt. Die Patienten bzw. Klienten haben mehr Wahlmög­lichkeiten als beim Management der Patientenwege, wie es in Kliniken praktiziert wird. Und es gibt freiere Ko­operationsmöglichkeiten zwischen den Anbietern und Mitarbeitern, die Vernetzungen sind nicht vorab reglemen­tiert.

 

Wir haben es aber auch mit Minuspunkten zu tun: Wer im öffentli­chen Leben steht und handelt  - gerade bei der Versorgung von seelisch Behinder­ten und psychisch Kranken - muß sich mit Vor­ur­teilen und Befürchtungen auseinandersetzen. Nicht nur in bezug auf die psychisch kranken Rechtsbrecher, sondern insgesamt.

 

Die Angebotsvielfalt kann zum Psychomarkt führen, die Träger­viel­falt zu Abschottungen und zur Entwicklung von Trägeregois­men. Bezie­hungsfreiheit kann dazu führen, daß man selber defi­niert, wozu man denn überhaupt versorgungsverpflich­tet ist. Aus­grenzun­gen und Leistungsverweigerungen gegenüber schwierigen Patienten lassen sich durchsetzen.

Regularien sind also auch hier gefragt und notwendig. Die Koor­dinierungspflichten des Sozialpsychiatrischen Dienstes greifen hier. Der nunmehr gesetzlich abgesicherte Sozial­psychiatrische Verbund muß hier in die Bresche springen: Durch Definition der Anforderungen und durch die Vergabe von Gütesiegeln und der Erarbeitung von Prüfkriterien.

 

Dieser Prüfung sollte alles, was an Ange­botsvielfalt vorhanden ist, unterworfen werden, um den engeren Kreis der verläßlichen Anbie­ter in Erfahrung zu bringen. Koor­dination, Versor­gungsverpflichtung, Bünde­lung von Know-how sind Leitbegriffe.

 

D.h., wir müssen, wenn wir vorankommen wollen, über Qualität reden. Über Qualität als gemeinsame Verpflichtung. Um die Wege zu mehr Ge­mein­samkeit ein Stück weit zu illustrieren, habe ich Ihnen die hierfür erforderlichen Maßgaben in einem Beziehungsnetz dargestellt:

 

 

 

 

Diese Darstellung hat, wenn das auf den ersten Blick auch nicht gleich deut­lich wird, durchaus einen kritischen Anspruch. Denn im Bereich der Psychokultur - wenn man es so nennen mag - ist das Feld der Informationen i.d.R. ganz gut bestellt. Allerdings verbleibt es im Bereich der unverbind­lichen Informationen: Zu­sammenkünfte, das Miteinander, auch das "über Dinge reden" sind gut entwickelt. Aber der Bereich der Kooperation macht schon Probleme. Und Vernetzung? Ja, Vernetzung ist ein klangvolles Leerwort. Deshalb hier noch einmal die maßgeblichen Zusammen­hänge, um nicht nur mit Worthülsen zu arbeiten.

 

Information muß zur Kommunikation führen, kooperieren kann, wer sich mit den jewei­ligen Aufgaben identifiziert, corporate iden­tity ist durchaus gefragt. Denn nur dann ist man auch in der Lage, die Stärken und Schwächen, die Grenzen und die Möglichkei­ten seiner eigenen Arbeit offen zu­ sehen, ist man für Koopera­tion geeignet.

 

Kooperation heißt, sich zu beraten, wie man Sozialpsychiatrie als Gemein­schaftsaufgabe realisiert und wie man die allenthalben gegebenen Schwachpunkte, wenn man sie denn offengelegt hat, gemeinsam bearbei­ten kann. Vernetzung heißt, gemeinsame Aufga­benprofile zu erarbeiten und sie dann gemeinsam zu präsentieren, um nicht nur im Unver­bind­lichen zu bleiben. Und die Wege dahin, ich habe es schon gesagt, müssen von vornherein an Qualitäts­kriterien orientiert sein, denn nur über Qualität werden wir glaubwürdig und für Dritte in unserem Handeln nachvollziehbar. Dabei ist die Be­grifflichkeit der Versorgungsforschung durchaus hilfreich. Die nachfolgende Darstellung  rekapituliert sie. Es sind geläufige Begrifflichkei­ten: Struktur­quali­tät, Pro­zeßquali­tät und Ergeb­nisqualität. Die Abbildung orientiert sich an den Fragen des Alltags. Was muß gemacht werden? Wer muß es tun? Was muß dabei herauskom­men und wer muß es bezahlen?

 

 

Aus dem bislang Ausgeführten ergeben sich Konsequenzen für die Ressourcennutzung. Die erforderliche Versorgungsqualität hängt an folgenden Voraussetzungen: Die Ressourcen müssen bündelbar sein, damit auch personenzentrierte Hilfe­ansätze durchführbar sind. Die Ressourcenbesitzer müssen sich gemeinsam auf den Weg ma­chen, um die Defizite zu beseitigen und dabei den Maßgaben zur Stabilisierung des Sozialpsychiatrischen Verbunds entsprechen: Ressourcenoptimierung ist gefragt. Diese muß auch den Ko­sten­trägern gegenüber gewährlei­stet werden. Nur dann kann man das, was im Gesetz steht und wofür die Kostenträger auch finanzie­rungsver­pflichtet sind, für psychisch Kranke ausschöpfen.

 

Nun kann man natürlich mit der Qualitätssiche­rung auch ein Spiel treiben. Und dieses Spiel verbirgt sich jetzt in der nächsten Illu­stra­tion (Abbildung  4). Das Spiel heißt: Ich kann ganz viel an­bie­ten, wenn meine Akzeptanz bei den Betroffenen rela­tiv gering ist. D.h., wenn ich mein Angebot relativ hochschwel­lig gestalte, kann ich sagen, seht her, das alles mache ich. Weil ich dann nicht über­fordert werde. Oder, ich kann verbindliche Versor­gungsver­pflich­tungen eingehen, diese aber  relativ abstrakt halten, so daß ich immer noch auswählen kann, auf wen etwas zu­trifft, oder nicht.

 

Ich denke, und das ist auch ein Appell an die Arbeitsgruppen heute nachmittag, das Zusammenspiel ist von mög­lichen Vorspiege­lun­gen von Ver­sorgung zu befreien und die Spielregeln sind so zu ge­stal­ten, daß wir im Blick auf die vorhe­rigen Be­grifflichkeiten ernsthaft, ehrlich, red­lich, of­fen und koopera­tionsbereit vor­ankom­men.

 

Alles dies, meine Damen und Herren, liebe Kolleginnen und Kolle­gen, ist eine Herausforderung und eine Begründung und, wenn Sie so wollen, auch ein Plädoyer dafür, daß wir einen Sozialpsych­iatrischen Verbund brau­chen und daß es mit träger- und mitarbei­teregoistischem Schubladen­den­ken so nicht weitergehen kann.

 

Nun habe ich hier auf einer Übersicht zusammengestellt, was es so alles an Kooperationen und "Verbündeleien" in der Psychiatrie gibt. Und ich schöpfe dabei weniger aus den Erfahrungen mei­ner Ge­schäftsführertätigkeit hier im Landesfachbeirat Psych­ia­trie, sondern daraus, daß ich schon gut zwan­zig Jahre Pro­jekte für den Bundesgesundheitsminister im Rahmen des Modell­verbunds Psychiatrie organisiere und evaluiere.

 

Ich möchte einfach stichwortartig - ohne das allzu stark zu vertiefen - kurz mit Ihnen durch diese Folie gehen (Übersicht 3).

 

Übersicht 3: Prototypen von Kooperation und Vernetzung

Wenn der Sozialpsychiatrische Verbund als Garant nur für ein Regio­nalinventar einstehen muß, dann wird der erste Schritt darin bestehen, den Besitzstand in den Kommunen aufzudecken: Aber bei dem, was vorhanden ist, kann es nicht bleiben. In der Regel ist eine ganze Menge vorhanden. Dann muß gefragt werden, wie verbindlich der einzelne Anbieter sein Angebot versteht und inwieweit die Ver­netzung vorangeschritten ist. Der Betroffene, der kom­plexe Hil­fen benötigt, die Person, der viel­fältig gehol­fen werden muß, fällt sonst zwi­schen die Stühle. Und dann wird wieder auf die Klinik zu­rückge­grif­fen, obwohl dies nicht unbe­dingt der Fall sein muß. Daher ist es wichtig, die nachfolgenden Alternativen genauer daraufhin zu prüfen, was vor Ort weiter­­führt.

 

Es gibt Möglichkeiten einer gegliederten bausteinbezogenen Trä­gerverantwortlichkeit, d.h. die vorhandenen Bausteine sind auch adressiert an bestimmte Träger und diese Träger treten verant­wortlich für das Angebot ein. Diese Verantwortlichkeit muß durch den Sozialpsych­iatrischen Verbund überprüft und gesteuert wer­den, denn sonst kann es sein, daß wiederum diejeni­gen, auf die es ankommt, in der Luft hängen.

 

Der Ausgangspunkt können auch zentrale Trägermonopole sein, unter deren Dach sich alles versammelt, damit der Träger gut wirt­schaften kann. Denn es gibt Bereiche, da gewinnt man und es gibt Bereiche, da verliert man.

 

Es gibt bilaterale Trägerverknüpfungen, in denen eben die Träger miteinander die Dinge in Ordnung bringen. Zwei, drei, aber nicht alle. Es gibt umfassende Trägerverbünde, wo man sich zielgrup­pen- und stadtteilorientiert organisiert.

 

Beides muß aber noch nicht der Weisheit letzter Schluß sein, denn wenn dies nicht koor­diniert wird kann zwar eine gute wechselseiti­ge Infor­mationssitzungs- und Tagungskultur entste­hen, aber das perso­nenzentrierte Hilfe­profil wird deswegen noch nicht realisiert.

Insofern muß man den Versuch unternehmen, noch ein Stück weiter­zuge­hen und die Reihe 6 betrachten, die zugegebenermaßen noch nicht opti­mal formuliert ist, aber in die Rich­tung zielt, über die wir reden, nämlich über einen funktionsbezogenen Träger­ver­bund fundiert durch Koope­rationsverträge. Ein Verbund, in dem gemein­same Fallkonferenzen möglich sind. Ein Verbund, wo man mit den Stärken wuchern kann und nicht immer nur über die Schwächen klagt.

 

Ich gehe jetzt noch einmal von der anderen Seite heran, um auch wiederum die Argumentation für die sozialpsychiatrische Ver­bundsarbeit zu stärken. Wenn man miteinander sich verbündet, dann denke ich, muß man sich auch den Anforde­rungen der Träger und ihrem Selbstverständnis stellen. Wir müssen unsere Detail­kenntnisse über Trägerverhalten aktivieren. Wir leben aus unse­ren Erfahrungen heraus, aber auch ein Stück weit aus unserem Ärger. Und deshalb denke ich, darf man vor Widerständen nicht die Augen verschließen. Da und dort wird man sogar in gleichsam therapeutischer Hin­sicht mit den Wider­ständen etwas bewirken.

 

Aus diesen Erfahrungen heraus müssen also die Maßgaben definiert werden und mit der nächsten Übersicht haben sie genauso plakativ Vorschläge für das weitere Vorgehen.

 

Übersicht 4: Maßgaben für einen Therapieverbund

 

 

 

Wenn Sie so wollen, sind regio­na­le Zuver­läs­sig­keiten, Integra­tion in ein Versor­gungsnetz u.a.m. Stichworte für die thera­peu­tischen Interventionen, um mit diesen Widerstän­den vor Ort vor­anzu­kom­men. Und deswegen habe ich das ein wenig an­spruchsvoll als Therapieverbund formuliert, weil mit dieser Aussage am ehesten gewährleistet ist, daß sich auch die Therapeuten nicht drücken können, um zu einer um­fassenden Aus­rich­tung des Hilfe­ansatzes substantiell beizutragen.

Nachdem jetzt viel über Organisation, Institution und Funktio­nen geredet worden ist, noch ein paar Punkte, die die Menschen be­treffen, die da handeln sollen. Wel­che Haltungen, welche Posi­tionen könnten diesem Verbund zuträg­lich sein, wenn wir etwas miteinander bewirken wollen. Ich habe aufge­schrieben, mit wel­chen wichtigen Kommunika­tionsformen wir im internen und externen Gebrauch neu umgehen lernen sollten.

 

Und Sie sehen, es sind ein paar bislang übliche Haltungen, die nur auf den Prüfstand kommen müßten. Und jeder kann sich selber fragen, inwieweit er dazu bereit ist.

Um es auch rund zu machen, sind auch zukunftsweisende Arbeits­ansätze bei der gemeinsamen Suche nach Verbundsregeln aufge­führt .

 

Mit welchen bislang eingefahrenen Kommunikationsformen internen und externen Gebrauchs müssen wir lernen neu umzugehen?

    

· Ausführliche konzeptionelle Diskussionen im edlen Wettstreit, wer ist re­formwilliger?

· Orientierung an den am schwersten zu beseitigenden Defiziten und dadurch eine grundsätzlich negative Sichtweise.

· Nutzung von Lagerbildungen und Trägeregoismen zur Durchsetzung singulärer Interessen (Kungeleien).

· Strapazierung ausländischer Beispiele als Indizienbeweise dafür, wie fort­schrittlich die Welt sein kann.

· Akzeptanz des Wirtschaftlichkeitsgebots und der Pflicht zur Standardisierung als vermeintliches Indiz für reformunwillige Anpassung.

Was ist kontraproduktiv und was ist förderlich bei der gemeinsamen Suche nach Verbundsregeln?

 

 

 

 

Im Herbst bei unserer letzten Tagung haben wir uns gefragt: Was sind unsere Visionen? Vielleicht hierzu ein Bild zum Abschluß:

So könnte die Versorgungslandschaft der Zukunft aussehen (Abbildung 5). Dann gelten die Maßgaben:

 

-           Soviel ambulant wie möglich, soviel stationär wie nötig.

-           Soviel wie möglich bei den primären Kostenträgern, Sozialhilfe nur subsidiär.

-           Soviel Behandlung wie geht, soviel Rehabilitation wie benötigt wird.

 

Ich danke Ihnen meine Damen und Herren.