Der Sozialpsychiatrische Verbund - Motor oder Bremse der Gemeindepsychiatrie?

Referat: Der Sozialpsychiatrische Verbund als Instrument der Gemeindepsychiatrie (Wolfram Beins)

Meine Damen und Herren,

in meinem Referates geht es um den Sozialpsychiatrischen Verbund.

Ich werde Ihnen den Sozialpsychiatrischen Verbund als Instrument der Gemeindepsychiatrie darstellen und gleichzeitig versuchen, Ihnen nahezubringen, daß er die Gemeindepsychiatrie voran treiben kann. Das werden sie sicher auch erwartet haben, denn schließlich habe ich in den Empfehlungen der Fachkommission Psychiatrie den Sozialpsychiatrischen Verbund als Zentrum der Gemeindepsychiatrie favorisiert.

Dennoch will ich auch versuchen, die Kritik mit aufzunehmen, die unserem Vorschlag gegenüber geäußert wurde. Insbesondere die Vertreter der Freien Wohlfahrtspflege begegnen ja dem Sozialpsychiatrischen Verbund mit großer Skepsis.

Zunächst möchte ich Ihnen meine Position deutlicher machen, aus der ich den Sozialpsychiatrischen Verbund als Instrument der Gemeindepsychiatrie beschreibe.

Ich betrachte den Verbund nicht aus der Sicht des Anbieters psychosozialer Hilfen, sondern aus dem Blickwinkel desjenigen, der sich für die bedarfsgerechte Versorgung der psychisch kranken Menschen in seiner Region verantwortlich fühlt.

Ich halte die Verpflichtung zur Versorgung aller psychisch Kranken in einer Region für eine wesentliche Voraussetzung jeder sozialpsychiatrischen Arbeit. Dabei dürften diejenigen psychisch Kranken, die sich selbst nicht aktiv um Hilfe bemühen können gegenüber anderen nicht benachteiligt werden. Um dieses zu gewährleisten, sollte die Organisation der sozialpsychiatrischen Hilfen bei den Bedürfnissen der Schwächsten beginnen.

Der Fokus der Gemeindepsychiatrie muß auf die chronisch psychisch kranken Menschen gerichtet werden. Das sind die Menschen, bei denen - ich zitiere aus dem Bericht der Fachkommission Psychiatrie - "die Ausprägung und/oder der chronische Verlauf der psychischen Störung dazu führen, daß die sozialen und beruflichen, teilweise auch die familiären Beziehungen zusammenbrechen und dadurch die Voraussetzungen für eine Gesundung immer ungünstiger werden".

Oftmals haben die chronisch psychisch Kranken große Schwierigkeiten, die ihrem individuellen Bedarf entsprechenden Hilfen finanziert zu bekommen - und ebenso haben die Hilfeanbieter große Schwierigkeiten, die von ihnen für chronisch psychisch Kranke geleistete Arbeit honoriert zu bekommen. Das, was körperlich kranken Menschen an Hilfen selbstverständlich zuteil wird, bleibt psychisch Kranken oft verwehrt, weil die Kosten- und Leistungsträger sich diesen Personenkreis als Adressat der Hilfen schlecht vorstellen können. Es bleibt schließlich immer wieder der Sozialhilfeträger als Leistungserbringer übrig - die damit verkoppelten Nachteile sind Ihnen bekannt. Eine Gerechtigkeit in der Hilfeleistung muß also erst noch hergestellt werden.

Sozialpsychiatrische Hilfen müssen zukünftig vorrangig dort gewährt werden, wo sich der Lebensmittelpunkt der Betroffenen befindet: in der Gemeinde, das heißt im ambulanten Feld. Das ist, ich gebe es zu, in den Kreisen der Sozialpsychiatrie eine Binsenweisheit.

 

Es war dennoch bisher all zu verführerisch, auf die stationäre Versorgung zu schauen. Dort schien bisher fast alles möglich. Sämtliche Hilfen wie Behandlung, Pflege, Rehabilitation, Arbeits- und Beschäftigungstherapie, Soziales Training usw. waren im Rahmen der Komplexleistung durch einen einzigen Pflegesatz leistungsrechtlich abgesichert.

In der ambulanten psychiatrischen Arbeit gibt es eine vergleichbare Komplexleistung nicht. Hier werden die Hilfen in ihre leistungsrechtliche Zuordnung aufgesplittet, entsprechend werden die Hilfen auch nebeneinander, oftmals unverbunden von verschiedenen Institutionen und Personen geleistet.

Dem wollen wir entgegenwirken durch den Sozialpsychiatrischen Verbund.

Ich nehme an, Sie kennen alle die Grafik zum sozialpsychiatrischen Verbund, die inzwischen im Lande Niedersachsen die Runde gemacht hat.

Das Schaubild soll die Zusammenhänge innerhalb des Konzeptes Sozialpsychiatrischer Verbund abbilden.

Den Rahmen bilden die Institutionen und Körperschaften, die sich durch ihre Einrichtungen in den Verbund einbringen:

- die niedergelassenen Ärzte,

- die Kommune,

- die psychiatrische Klinik,

- die Freien Träger.

 

Neben die niedergelassenen Ärzte müßten neuerdings noch andere Anbieter gestellt werden, beispielsweise

- die privaten Pflegedienste,

- die frei praktizierenden Ergotherapeuten.

 

Und neben die Freien Träger treten zunehmend auch privatwirtschaftlich orientierte Anbieter.

Sie sehen, die sozialpsychiatrischen Hilfen werden auf der Seite der übergeordneten Anbieter noch vielfältiger.

Eine weitaus stärkere Vielfalt zeigt sich in den jeweiligen Hilfsangeboten selbst, die in diesem Schaubild nur exemplarisch aufgelistet sind. Die Darstellung ließe sich für manche Region auch an dieser Stelle ergänzen.

Insgesamt ist die Situation im Lande Niedersachsen ist dadurch gekennzeichnet,

- daß in Ballungsgebieten häufig ein Überangebot bestimmter Leistungen besteht,

- daß Konkurrenzen hierbei manchmal nicht ausbleiben,

- daß aber mit diesem Überangebot eine Versorgungsverpflichtung im Sinne einer bedarfsgerechten Versorgung auch der chronisch psychisch Kranken nicht erreicht wird.

 

Demgegenüber fehlen fast alle Leistungen in ländlichen Regionen, so daß hier die Versorgung der chronisch psychisch Kranken schon gar nicht möglich ist.

Ein Überangebot und sogar Konkurrenzsituationen auf der einen Seite und eklatante Versorgungslücken auf der anderen Seite haben zur Folge

- daß eine Vollversorgung trotz Versorgungspflichten nicht stattfindet,

- daß eine Bedarfsgerechtigkeit nicht möglich ist,

- daß die chronisch psychisch Kranken vernachlässigt werden.

 

Bei alledem dominiert eine Orientierung auf die Einrichtung, anstatt auf die Versorgungsbedürfnisse der Betroffenen, denn in unserem gewachsenen außerklinischen psychiatrischen Betreuungssystem werden die Hilfen institutionsorientiert und nicht orientiert am individuellen Hilfebedarf der Klienten angeboten. Pflegesatzregelungen bestimmen über die Regelfinanzierung das Angebot von der Seite der Hilfeeinrichtungen, wobei sich der psychisch kranke Hilfesuchende auf eine vordefinierte institutionelle Hilfe auszurichten hat. So besteht z.B. im Wohnbereich das Angebot aus dem Übergangsheim, dem Dauerwohnheim, der Wohngemeinschaft, dem Betreuten Einzelwohnen usw. Eine Veränderung des Hilfeerfordernisses muß damit immer eine Veränderung der Wohnsituation nach sich ziehen. Der Kranke hat sich der Institution anzupassen.

Die Folgen dieser Praxis sind zum einen, daß bei fehlender geeigneter Einrichtung der eigentliche Hilfebedarf des psychisch Kranken umdefiniert und für das vorhandene Angebot passend gemacht wird. Zum anderen bedeutet ein Wechsel der Institutionen für den psychisch Kranken immer eine fremdbestimmte Entwurzelung und den Abbruch der sozialen und der Betreuungsbeziehung. Rückschläge in der Entwicklung und Gesundung sind damit vorprogrammiert.

Das System der institutionsorientierten Hilfen erweist sich zunehmend als kontraproduktiv. Es nützt allenfalls den Trägern dieser Einrichtungen, die wenig Flexibilität zeigen müssen und auf gesicherte Finanzierung bauen können.

Auf der anderen Seite ziehen sich die zuständigen Leistungsträger aus der Verantwortung indem sie

- eine Zuständigkeit leugnen,

- konkurrierende Anbieter ausspielen und Wirtschaftlichkeit mit schlechter Qualität vereinbaren,

- bisher fehlende Hilfen nicht aufbauen helfen, weil es doch vorher ohne diese Hilfen auch irgendwie ging.

 

Damit werden alle Anstrengungen wieder auf die psychiatrische Klinik zurückgeführt, indem sie scheinbar allein für die Versorgung der Schwächsten unter den psychisch Kranken übrig bleibt.

Doch auch von dieser Seite sind problemlose Lösungen nicht mehr zu erwarten. Die vorhin genannte Komplexleistung gibt es inzwischen so auch nicht mehr. Seitdem der Medizinische Dienst der Krankenkassen die psychiatrischen Kliniken überprüft und die sogenannten Pflegefälle von den Behandlungsfällen trennt, bleiben viele chronisch psychisch Kranke auf der Strecke. Parallel gelingt es kaum, Teile der Klinik als Heim zu betreiben - der Pflegesatz ist schlicht nicht wirtschaftlich genug.

Das ist andererseits auch gut so, denn es zwingt zur Auseinandersetzung mit neuen Versorgungskonzepten.

In Zeiten knapper Kassen erscheint eine reine Addition von Einrichtungen und Hilfen unmöglich. Es ließe sich überdies auch nicht fachlich seriös rechtfertigen.

Eine Lösung dürfte nur im Rahmen von Verbundkonzepten zu finden sein, wie sie in der Grafik zum Sozialpsychiatrischen Verbund exemplarisch dargestellt sind.

Hiermit ließe sich hemmende Konkurrenz vermeiden.

Vor allem aber ließe sich die Forderung nach der Versorgungspflicht für chronisch psychisch kranke Menschen erfüllen, wenn nämlich der Verbund dazu auffordert, daß

-     Sozialarbeiter und andere Betreuungspersonen die Zuständigkeit für prognostisch ungünstige Klienten nicht loswerden, sondern diese als betreuerische und konzeptionelle Herausforderung sehen;

-     freie Träger sich die Aufgaben nicht nach eigenen Prioritäten "frei" wählen, sondern sich in die regionale Versorgungsverpflichtung einbeziehen lassen;

-     Kostenträger sich nicht mit niedrigen Kosten für eine minimale Versorgung engagieren, sondern im Rahmen langfristiger Planungen Dienste und Einrichtungen für eine bedarfsgerechte Arbeit ausstatten;

-     Städte und Kreise ihre Öffentlichkeit nicht vor eventuell auffälligen und manchmal störenden Personen bewahren, sondern Anstrengungen unternehmen, diese zu integrieren.

 

Mit dem Verbundkonzept sind also auch die Kosten- und Leistungsträger herausgefordert, indem sie auf ihre Zuständigkeit verpflichtet werden und gemeinsam die Leistungen der Hilfen abstimmen sollen.

Ich gebe zu, daß dieses eine der größten Herausforderungen darstellt. - Nur, je mehr die Einrichtungen des Verbundes koordiniert und abgestimmt ihre Hilfen organisieren, um so mehr muß sich auch die Seite der Leistungsträger bewegen.

Wer wirft nun den ersten Stein, damit die Idee Kreise zieht?

Wer übernimmt die Federführung in diesem Konzept?

Wir haben diese Rolle der Kommune zugedacht. Und hier kommt der kommunalen psychiatrischen Facheinrichtung, dem Sozialpsychiatrischen Dienst, den es ja in jeder kommunalen Gebietskörperschaft in Niedersachsen gibt, eine zentrale Rolle zu.

Der Sozialpsychiatrische Dienst sollte in enger Abstimmung mit dem zuständigen Dezernenten den Verbund initiieren und koordinieren.

Die Kommune, also der Landkreis oder die kreisfreie Stadt, hat eine Verpflichtung, im Rahmen der kommunalen Daseinsvorsorge für alle Bürger zu sorgen. Dazu gehören auch die Hilfen für Behinderte und Benachteiligte. Als örtlicher Sozialhilfeträger ist die Kommune hier auch Leistungsträger. Daneben werden die Kommunen im übertragenen Wirkungskreis vom Land angehalten, speziell ambulante sozialpsychiatrische Hilfen vorzuhalten. Dieses regelt das Niedersächsische PsychKG. Aus diesem Grunde hat die Fachkommission Psychiatrie vorgeschlagen, die Bildung des Verbundes und seine Koordination durch den Sozialpsychiatrischen Dienst in die Novelle des Nds. PsychKG einzuarbeiten.

Ich weiß, daß dieser Vorschlag sehr umstritten ist. Ich werde später noch darauf eingehen.

Wie kann nun so ein Sozialpsychiatrischer Verbund praktisch wirken?

Was bedeutet dabei die Orientierung am Bedarf des Klienten?

Ich möchte dieses an einigen Praxisfeldern erläutern.

1. Praxisfeld: Enthospitalisierung

Herr Holler hat Ihnen dargelegt, daß der Landesfachbeirat Psychiatrie eine Konzeption zur Enthospitalisierung von Patientinnen und Patienten des Klinikums Wahrendorff erarbeitet. Dieser Prozeß der Enthospitalisierung wird in enger Abstimmung mit den beteiligen Kommunen, dem Klinikum selbst und mit dem Land als zentraler Kostenträger entwickelt.

Wir haben es hier also bereits im Vorfeld mit einem Verbund der Beteiligen zu tun.

Nach einer ersten Phase der Festlegung eines Rahmenkonzeptes soll nun damit begonnen werden, die Bedarfslage des einzelnen Patienten, der einzelnen Patientin zu erheben.

Konkret werden Gespräche geführt zwischen Vertretern der kommunalen psychiatrischen Versorgung und den zuständigen Mitarbeitern des Klinikums. Weiterhin sollen die einzelnen Patientinnen und Patienten befragt werden und soweit dieses erforderlich ist die Angehörigen und Betreuer mit einbezogen werden. Es soll darum gehen, für jeden einzelnen festzustellen, in welchen Bereichen Unterstützungsbedarf besteht.

Auf der Grundlage dieser Feststellungen ließe sich ein individueller Hilfeplan erstellen, der dann in Form eines Case-Managements für jeden einzelnen zu koordinieren wäre. Wer im Einzelfall das Case-Management übernimmt, muß sich in diesem Hilfeplan herausprägen.

Gleichzeitig liefert die Zusammenschau der einzelnen Feststellungen eine Orientierung darüber, welche Hilfen zusammen in einer Region benötigt werden. Hierüber hätten sich dann die unterschiedlichen Träger und Hilfeanbieter zu verständigen, damit dann auf der Grundlage von verbindlichen Regelungen, möglichst in Form von Versorgungsverträgen, miteinander verbundene Hilfen vorgehalten werden können.

Dieser Hilfebedarf wird sich prozeßhaft verändern. Darum muß neben dem Case-Management auch eine übergeordnete Koordination erfolgen. Hier wäre dann der jeweilige Sozialpsychiatrische Dienst gefragt.

2. Praxisfeld: Psychiatrische Pflege

Der Landesfachbeirat Psychiatrie hat Orientierungen zur psychiatrischen Pflege erarbeitet, Herr Holler hat auch darauf hingewiesen.

Wir haben hier wichtige Impulse aus der Arbeit der Kommission Personalbemessung im komplementären Bereich übernommen.

Nach unserem Verständnis ist die Grundlage der psychiatrischen Pflege die Alltagssituation des psychisch kranken Menschen und seine Beeinträchtigung in den lebenspraktischen Fähigkeiten (Alltagsfähigkeiten).

Unter der besonderen Berücksichtigung der psychiatrischen Krankheitsbilder muß sich psychiatrische Pflege mit

- Kontaktstörungen

- Antriebsstörungen

- sozialem Rückzug

- Affektstörungen

- krankheitsbedingtem gestörtem Sozialverhalten

- mißtrauischer Grundhaltung

auseinandersetzen.

Durch diese Beeinträchtigungen ist der Klient darauf angewiesen, daß die Pflegeperson

- ihm entgegenkommt,

- sich Zeit nimmt,

- eine vertrauensvolle Atmosphäre schafft,

- Verläßlichkeit bietet,

- Sicherheit vermittelt,

- sich einfühlen kann,

- Grenzen setzen kann,

- Strukturen bietet,

- Kontinuität in der Beziehung wahrt.

 

So kann sich eine Beziehung entwickeln, die der Klient als ihm gemäß, verläßlich, berechenbar und somit tragfähig erlebt (Bezugspflege).

Auf der Basis dieser Grundsätze ereignet sich psychiatrische Pflege in folgenden Bereichen:

1.   Unterstützung bei der Alltagsbewältigung, bzw. Training zur Alltagsbewältigung bezüglich

- Ernährung

- Körperpflege

- Umgang mit Geld

- Wohnraumgestaltung und Reinigung

- Persönliche Interessen und Teilhabe an Veranstaltungen

- Körperliche Aktivitäten

 

2.   Unterstützung bei der Tagesstrukturierung und bei der Eingliederung in den Arbeitsbereich

- Arbeiten (einschließlich Zuverdienst, Ausbildungs- und Umschulungsmaßnahmen)

- Motivation und Anleitung zur Tagesstruktur im Wohnbereich

 

3.   Unterstützung bei der Aufnahme und Gestaltung sozialer Beziehungen

- im engeren Wohn- und Lebensbereich

- in der Partnerschaft und in der Familie

- im Außenbereich

- in der Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft

 

4.   Beobachtung, Einschätzung der Befindlichkeit, Stützung bzw. Krisenintervention

- bei der Bewältigung der psychischen Erkrankung und Behinderung

- bei der Verminderung störenden, gefährdenden Verhaltens

- bei der Bewältigung körperlicher Erkrankungen und Behinderungen

- bei der Inanspruchnahme psychiatrischer und sonstiger medizinischer Hilfen

- bei der Inanspruchnahme sozialer Dienste und Einrichtungen

 

In allen Bereichen wird der Grad der Unterstützung in vier Stufen festgelegt, etwa in folgender Einteilung

1.   Information, Beratung

2.   Motivation und individuelle Anleitung

3.   begleitende Unterstützung

4.   Übernahme der Verrichtung

 

Für alle Bereiche läßt sich anhand der vier Unterstützungsgrade der individuelle Hilfebedarf feststellen und die entsprechende Unterstützung individuell angemessen organisieren.

Hierbei muß auch berücksichtigt werden, welche Pflegeperson für die jeweilige Hilfe besonders geeignet erscheint. Gewachsene Beziehungen sollten für den Prozeß der Hilfen genutzt werden.

Ich möchte Ihnen hier zeigen, in welchen ambulanten Einrichtungen insbesondere in unserem Schaubild Inhalte psychiatrischer Pflege geleistet werden würden.

Hierbei wird deutlich, daß eine Verständigung darüber

durchaus sinnvoll erscheint.

Weiterhin wird bei der Betrachtung der unterschiedlichen Leistungen der psychiatrischen Pflege, die in den unterschiedlichen Einrichtungen erbracht werden, deutlich, daß psychiatrische Pflege nach unserer Definition

- von Einrichtungen geleistet wird, die nicht Pflegeeinrichtungen sind und

- von Berufsgruppen geleistet wird, die nicht Pflegeberufe sind (bspw. Sozialarbeit).

Es spricht vieles dafür, daß diese Leistungen auch als das bezeichnet werden, was sie sind: als psychiatrische Pflege.

Damit wird nicht nur die Komplexität sozialpsychiatrischer Hilfen kenntlich gemacht (vgl. Komplexleistung), es wird auch ein Hinweis auf den für diese Leistung der psychiatrischen Pflege zuständigen Kostenträger gegeben. Wir werden uns hier mit den Krankenkassen und demnächst auch mit den Pflegekassen auseinandersetzen müssen.

Aus diesem Grund hat der Landesfachbeirat Psychiatrie auch erste Gespräche mit dem Medizinische Dienst der Krankenkassen aufgenommen, damit unsere Definition von psychiatrischer Pflege bei der Zuordnung der jeweiligen Hilfen herangezogen werden kann.

3. Praxisbeispiel: Wohnen im Verbund

Bei diesem Beispiel habe ich mich wieder an den Vorschlägen der Kommission Personlabemessung für den Komplementären Bereich orientiert. Diese Kommission hat ein auf den ersten Blick radikal neues Konzept zum Hilfebaustein Wohnen vorgelegt, welches als Verbundkonzept hervorragend als Bestandteil des Sozialpsychiatrischen Verbundes dienen kann.

Bei dem Organisationsmodell Wohnen im Verbund werden die traditionellen Einrichtungstypen aufgelöst und "funktionalen Einheiten" zugewiesen. Eine Unterscheidung zwischen dem Übergangsheim, dem Dauerwohnheim, der Wohngemeinschaft, dem Betreuten Einzelwohnen usw. wird nicht mehr getroffen.

Alles spielt sich innerhalb einer Stadt oder eines Stadtteiles ab. Die Umgebung besteht aus einem normalen Wohngebiet. Im Zentrum des Wohn-Verbundes befindet sich eine "Kerneinheit" und ein "Service-Zentrum". In diesen beiden miteinander verkoppelten Bereichen sind immer Mitarbeiter anwesend. Im Service-Zentrum können sich Bewohner Hilfen holen, die sie nicht selbst bewältigen können (z.B. am Mittagessen teilnehmen, mit Hilfe Wäsche waschen, zum Beratungsgespräch gehen, an einer Gruppe teilnehmen). In der Kerneinheit leben die Bewohner in kleinen Wohneinheiten, die die ständige Anwesenheit eines Mitarbeiters benötigen, einschließlich Nachtbereitschaften.

Um dieses Zentrum herum gruppieren sich verschiedene andere Wohnformen. Dieses können Einzelwohnungen sein, Kleinwohngruppen oder das Wohnen in der Familie.

Alle Wohnformen werden von einem gemeinsamen Betreuungsteam betreut. Außerhalb der Kerneinheit erfolgt die Betreuung als nachgehende Arbeit. In der Kerneinheit und im Service-Zentrum bilden die dort anwesenden Mitarbeiter einen Hintergrunddienst, dessen zentrale Aufgabe ist, Krisenintervention und aktuelle Beratungen für alle Bewohner des Wohnverbundsystems zu gewährleisten. Während des Anwesenheitszeitraumes können selbstverständlich auch andere Aufgaben erledigt werden.

Die räumliche Zuordnung von Wohnungen und Hilfezentrum muß in Abhängigkeit von der ggf. krankheitsbedingt unterschiedlichen Mobilität und Aktivität entsprechend gestaltet werden. Bei schwer beeinträchtigten Bewohner sollten die Wohnungen und das Hilfezentrum mit kurzen Wegen unter einem Dach oder auf einem zusammenhängenden Grundstück verbunden sein. Z.B. bei körperlicher Krankheit oder Behinderung, bei stark verminderter Aktivität, bei Angst vor Alleinsein, bei unsicherer Orientierung, bei wiederholt eigenverantwortlich nicht genügend gesteuertem Verhalten oder bei selbst- und fremdgefährdendem Verhalten.

"Je größer die Mobilität und Selbständigkeit, umso größer können Distanzen werden, d.h. die Wohnungen können fußläufig oder im Nahverkehrsbereich zu erreichen sein. Wenn bei einer Person mit bisher geringem Betreuungsbedarf dieser zunimmt, so kann entweder die zugehende Betreuung intensiviert werden oder es können externe Hilfen zusätzlich in Anspruch genommen werden, damit der Betreute in seiner vertrauten Umgebung bleiben kann. Wenn das nicht oder nicht lange genug realisierbar ist, kann die zu betreuende Person in eine Wohneinheit näher am Hilfezentrum umziehen. Dann wechselt sie zwar die Räume, aber die sozialen und betreuenden Beziehungen bleiben weitgehend erhalten" (Kommission Personalbemessung im komplementären Bereich 1993, S. 16).

Die Verbundlösung ermöglicht eine am individuellen Bedarf orientierte Unterstützung, bei der die Bezugspersonen konstant bleiben können.

Sinnvoll wäre es, den Wohnverbund unter dem Dach eines Trägers zu organisieren. Es ist aber durchaus möglich, auch einen Verbund unter mehreren Trägern zu schaffen, wenn Kompetenzen und Zuständigkeiten klar geregelt sind.

4. Praxisbeispiel: Suchtkrankenhilfe

In seiner Analyse zur "Struktur und Dynamik der Suchtkrankenversorgung in der Bundesrepublik Deutschland hat Günter Wienberg folgende Situation beschrieben:

Behandlungsbedürftig Suchtkranke tauchen in drei relativ voneinander abgegrenzten Hilfesystemen auf

1.   in der "Randzone", das ist die traditionelle Trias Beratungs- und Behandlungsstelle - Fachklinik - Selbsthilfe

2.   in der "Kernzone", das ist die psychosoziale und psychiatrische Basisversorgung mit Pflichtversorgung

3.   in der "Dunkelzone", das ist die medizinische Basisversorgung durch niedergelassene Ärzte und Allgemeinkrankenhäuser.

Ausgehend von der durch epidemiologische Studien bestätigten Feststellung, daß durchschnittlich 4% der Gesamtbevölkerung unter behandlungsbedürftiger Alkohol- und/oder Medikamentenabhängigkeit leiden (sog. illegale Drogen sind hier nicht berücksichtigt), versucht Wienberg eine Verteilung dieser 4%, das sind immerhin 2,5 Mio. Menschen im Gebiet der alten Bundesländer, auf die drei Hilfssysteme vorzunehmen:

 

Danach werden die 2,5 Mio. Abhängigkeitskranken

- zu        0,82%     durch Fachkliniken,

- zu        4,7%       durch Beratungs- und Behandlungsstellen,

- zu        4,4%       durch Sozialpsychiatrische Dienste,

- zu        2,5%       durch die stationäre Psychiatrie,

- zu      24%          durch Allgemeinkrankenhäuser und

- zu      70%          durch niedergelassene Ärzte erreicht.

Diese Analyse legt zwingend nahe, daß eine stärkere Vernetzung zwischen den unterschiedlichen Hilfesystemen erreicht werden muß, und daß insbesondere die Hilfen für die chronisch mehrfach geschädigten Abhängigkeitskranken verbessert werden müssen. Ebenso müssen die Kranken mit einer sogenannten Doppeldiagnose, also Suchtmittelabhängigkeit und Psychose, zukünftig angemessener versorgt werden.

Auch die Suchtkrankenhilfe sollte den Fokus auf die Schwächsten richten.

Das Abstinenzparadigma dürfte aus dieser Perspektive der Versorgungsverpflichtung wesentlich an Bedeutung verlieren. Vielmehr müßte die Hierarchie der Zielperspektiven nach Schwoon, die von Körkel noch einmal differenzierter abgewandelt wurden, in den Mittelpunkt rücken:

Dabei erhebt sich wieder einmal die Frage      

Hierbei sind über den klassischen Sozialpsychiatrischen Verbund hinaus Verbindungslinien zu weiteren Hilfesystemen zu knüpfen, die in der folgenden Grafik des Sozialpsychiatrischen Verbundes wiederum exemplarisch dargestellt werden.

Die Deutsche Hauptstelle gegen die Suchtgefahren hat diese Problematik in ihrer diesjährigen Fachkonferenz, die Anfang November in Osnabrück unter dem Titel "Hilfesysteme im Wandel -Individuum-Institution-Vernetzung" stattfand, aufgegriffen. Man darf erwarten, daß die Deutsche Hauptstelle gegen die Suchtgefahren das Thema "Verbundsysteme und Vernetzung" in einem neuen Rahmenkonzept für die Suchtkrankenhilfe festschreiben wird.

Die Beispiele zeigen: Es gibt viele gute Gründe für die Errichtung eines Sozialpsychiatrischen Verbundes.

Dennoch gibt es Hemmnisse und Widerstände. Es hat den Anschein, als ständen hier Einzelinteressen im Wege.

Es ist jedoch unbestritten: Der Sozialpsychiatrische Verbund kann nur als Gemeinschaftsaufgabe gelingen.

Dabei wird ein hohes Maß an Kooperation gefordert.

Kooperation bedeutet allerdings niemals, daß eine Optimierung von Einzelinteressen erreicht werden kann.

Mit anderen Worten: Die Beteiligung am Verbund fordert von jedem Teilnehmer auch die Aufgabe von eigenen Interessen und Positionen.

Hier erhebt sich Widerstand.

Vertreter der Suchtkrankenhilfe pflegen ihr Hilfesystem als ein eigenes, in sich weiter zu entwickelndes System. Dabei ist ein gewisser elitärer Anspruch erkennbar, der die Abgrenzung zu anderen Hilfesystemen insbesondere der Psychiatrie rechtfertigt. Es entsteht der Eindruck als wäre das traditionelle System der Suchtkrankenhilfe zuständig für die motivierten Klienten, die den Schritt in die dauerhafte Abstinenz anstreben. Die chronisch Suchtkranken, die mehrfachgeschädigten Abhängigkeitskranken, die Kranken mit einer Doppeldiagnose bleiben bei diesem System außen vor, sie werden schnell dem sozialpsychiatrischen Hilfesystem zugewiesen und dort eher nur notfallmäßig versorgt. Eine Kooperation zwischen den beiden Hilfesystemen wird von Seiten der Suchtkrankenhilfe in der Regel nicht angestrebt.

Unter dem Gesichtspunkt der knappen Ressourcen wird jedoch eine Verbindung zwischen der Suchtkrankenhilfe und der sozialpsychiatrischen Versorgung notwendig. Es muß erreicht werden, daß diejenigen Klienten, die eine hohe Behandlungsmotivation mitbringen und die in der Mehrzahl die versicherungsrechtlichen Voraussetzung für eine Leistungsgewährung durch den Rentenversicherungsträger haben, auch von diesem eine ambulante Rehabilitation finanziert bekommen. Die zwischen den Verbänden der Suchtkrankenhilfe und den Rentenversicherungsträgern sowie den Krankenkenkassen getroffene Empfehlungsvereinbarung Reha ambulant schafft hierfür die notwendige Basis.

Die auf der Grundlage von Landesrichtlinien und kommunalen Leistungen erbrachten Finanzierungen sollten zunehmend auch die Hilfen für chronisch Suchtkranke absichern. Dies gelingt aber nur im Rahmen einer zwischen Suchtkrankenhilfe und Sozialpsychiatrie verbundenen Beratung, Behandlung und Betreuung aller Suchtkranker.

Vertreter der Freien Wohlfahrtspflege votieren vehement gegen den Sozialpsychiatrischen Verbund indem sie feststellen, daß freie Träger aufgrund eigenständigen Rechts arbeiten und nicht aufgrund einer übernommenen Zuständigkeitsverpflichtung. Die Einrichtung eines Sozialpsychiatrischen Verbundes wird von ihnen abgelehnt, insbesondere weil sie mit der Koordination des Verbundes durch den Sozialpsychiatrischen Dienst eine staatliche Steuerung und Kontrolle fürchten. Das Konzept einer Versorgungsverpflichtung widerspricht den Grundsätzen freier Träger. Immerhin widersprechen sie nicht grundsätzlich der Notwendigkeit von Koordination.

Es hat den Anschein als würden seitens der Freien Wohlfahrtspflege verbindliche Regelungen für die Versorgung der chronisch psychisch Kranken nicht inhaltlich, wohl aber aus prinzipiellen Erwägungen abgelehnt. Offensichtlich wird ein Streit zwischen der Freien Wohlfahrtspflege und dem überörtlichen Sozialhilfeträger über die angemessene Pflegesatzgestaltung in ihren Einrichtungen für seelisch Behinderte auf den Sozialpsychiatrischen Verbund übertragen. (So ließe sich jedenfalls eine Stellungnahme der Freien Wohlfahrtspflege zum Bericht der Fachkommission Psychiatrie interpretieren).

Die Chancen, die in einem ausbaufähigen Konzept der Gemeindepsychiatrie liegen, scheinen dabei gar nicht ausreichend ausgelotet worden zu sein. Es muß neuerdings befürchtet werden, daß der Freien Wohlfahrtspflege in diesem Feld eine Konkurrenz durch private Anbieter droht, die sich hier weitaus flexibler zeigen. Inwieweit Private allerdings auch eine konkurrenzfähige Qualität zu bieten haben, bedarf einer besonderen Prüfung.

Bemerkenswert in diesem Zusammenhang ist überdies, daß Träger der Freien Wohlfahrtspflege in anderen Bundesländern weniger Probleme haben, sich in eine Pflichtversorgung einbinden zu lassen. Gute Beispiele dafür finden sich z.B. in Bremen, Baden Württemberg und Nordrhein-Westfalen.

Vertreter von Trägervereinen, die der Freien Wohlfahrtspflege angehören, begrüßen in der Regel die verbindliche Beteiligung in einer Versorgungsverpflichtung. Sie äußern aber erhebliche Bedenken gegen eine Koordination durch den Sozialpsychiatrischen Dienst in ihrer Kommune. Versorgungsverträge geben ihnen eine Sicherheit in ihrer Existenz. Trägervereine sind überdies in hohem Maße an einer bedarfsgerechten Versorgung der chronisch psychisch Kranken interessiert und zeigen dabei ein großes Engagement. Sie erleben hier eher den Sozialpsychiatrischen Dienst als Bremse der Gemeindepsychiatrie und begründen damit ihre Skepsis gegenüber dem Sozialpsychiatrischen Verbund.

Den Trägervereinen sollte viel mehr Mut gemacht werden, ihr Engagement beizubehalten und es weiter machtvoll einzusetzen, damit gerade in einem Sozialpsychiatrischen Verbund ein zaghafter Sozialpsychiatrischer Dienst herausgefordert wird.

Vertreter Sozialpsychiatrischer Dienste fürchten durch den Sozialpsychiatrischen Verbund eine Mehrbelastung und eine nicht zu bewältigende neue Aufgabe. Unter Hinweis auf eine ohnehin schon bestehende Überbelastung werden die Chancen zu einer gemeinsamen Betreuungsarbeit in der Kooperation mit anderen Hilfseinrichtungen viel zu oft nicht aufgenommen, obwohl doch damit eine Entlastung verbunden wäre.

Dabei dienen die absichernden Bestimmungen des BAT und die Segnungen des öffentlichen Dienstes häufig als Argument für eine mangelnde Flexibilität. Sicher bremst hier und dort auch die starre Struktur einer Gesundheitsverwaltung das Engagement einzelner Mitarbeiter. Gleichwohl kann man sich in der relativ sicheren Position eines kommunalen Angestellten gut einrichten. Neue Aufgaben führen eben immer zu Verunsicherungen.

Meine Damen und Herren, der Sozialpsychiatrische Verbund bietet die Chance zu einer Aufwertung ambulanter sozialpsychiatrischer Arbeit.

Er bietet weiter die Grundlage für eine bedarfsgerechte psychiatrische Versorgung insbesondere der chronisch psychisch kranken Menschen.

Und er ist gleichzeitig eine Herausforderung für alle Beteiligten, die allerdings aufgefordert sind, liebgewonnene und vermeintlich sichere Positionen und Interessen überprüfen zu müssen.

Letztendlich darf nicht übersehen werden, daß leere Kassen - wollen wir nicht den Rückschritt einschlagen - neue Konzepte provozieren.

Der Sozialpsychiatrische Verbund ist ein neues Konzept, das die Gemeindepsychiatrie vorwärts bringen kann.

Ich danke für ihre Aufmerksamkeit.

 

Literatur

Körkel, J. u. Kruse, G.: Mit dem Rückfall leben. Abstinenz als Allheilmittel? Bonn: Psychiatrie-Verlag 1993.

Kommission Personalbemessung im komplementären Bereich, Arbeitsunterlagen zur 3. Sitzung. Unveröffentlichtes Manuskript 1993.

Niedersächsisches Sozialministerium (Hrsg.): Empfehlungen zur Verbesserung der psychiatrischen Versorgung in Niedersachsen. Bericht der Fachkommission Psychiatrie. Hannover: Eigenverlag, 1993

Schwoon, D.R. u. Krausz, M.:Psychiatrie und Sucht. Anmerkungen zu einem zwiespältigen Verhältnis. In: D.R. Schwoon u. M. Krausz (Hrsg.): Suchtkranke. Die ungeliebten Kinder der Psychiatrie. Stuttgart. Enke 1990, S. 3 - 15.

Wienberg, G.: Struktur und Dynamik der Suchtkrankenversorgung in der Bundesrepublik - einVersuch, die Realität vollständig wahrzunehmen. In: Wienberg, G. (Hrsg.): Die vergessene Mehrheit: zur Realität der Versorgung alkohol- und medikamentenabhängiger Menschen. Bonn: Psychiatrie-Verlag 1992, S. 12 - 60.

 

 

Wolfram Beins

Psychosoziale Beratungsstelle

Sozialpsychiatrischer Dienst und Suchtberatungsstelle des Diakonisches Werk, Celle

Hehlentorstraße 20

29221 Celle