Vortrag am 06

Vortrag am 06.12.2001 im Congress-Centrum Hannover

Gerhard Holler

Der Niedersächsische Weg

Sehr geehrte Frau Ministerin,

meine Damen und Herren,

nachdem der Stand der Dinge aus fachpsychiatrischer Sicht berichtet wurde, die Mängelrügen der Angehörigen deutlich geworden sind und die Grenzen und Möglichkeiten der Kostenträger in unser Blickfeld gerückt wurden, möchte ich über uns selbst, nämlich uns als den Anbietern von Programmen, Konzepten und Leistungen sprechen. Schließlich ist der Landesfachbeirat Psychiatrie Niedersachsen die Instanz, die die Psychiatrieentwicklung im Lande zu beobachten und zu kommentieren hat: Er greift in gemeinsamer Beratung zwischen fachlichem Experten quer durch alle Versorgungsbereiche innovatorische Konzepte auf und bewertet Programme im Hinblick auf das, was es anders und besser zu machen gilt. Er erarbeitet auch selbst Konzepte und leitet hieraus Empfehlungen für das weitere Vorgehen ab. Er nutzt die Rückmeldungen von Mängeln und Schwierigkeiten durch Psychiatrieerfahrene und Angehörige, um in der konstruktiven Auseinandersetzung mit den Leistungsanbietern, die insbesondere in den Arbeits- und Projektgruppen deutlich repräsentiert sind, Verbesserungen der Leistungsangebote zu erreichen. Lagerbildung ist ihm ebenso eine Herausforderung zum Handeln, wie voreilige Kompromisse, die geschlossen werden, bevor nicht alle Möglichkeiten ausgelotet sind, mehr Chancengerechtigkeit zwischen psychisch und somatisch Kranken zu erreichen. Seine Mitglieder sind von Ihnen, Frau Sozialministerin, und Ihren Vorgängerinnen und Vorgängern innerhalb der letzten acht Jahre berufen worden. Von daher ist sein programmatisches Handeln von der Administration erwünscht. Nicht zuletzt wird dies bestätigt durch Veranstaltungen wie der heutigen. Wir nehmen es als Rückmeldung, wie auch als Auftrag, unsere Arbeit fortzusetzen. Das Miteinander, auf das Gemeindepsychiatrie und Sozialpsychiatrie angewiesen sind, wird auf diese Weise deutlich und nachhaltig bestätigt.

Wir haben dabei die besondere Chance, uns auf das Niedersächsische PsychKG (NPsychKG) stützen zu können, das neben vielen Versorgungsanstößen das Instrument des Sozialpsychiatrischen Verbunds zum Gegenstand und zur Grundlage wohnortnaher gemeindeintegrierter Versorgung macht. Die verpflichtende Ansage gegenüber den Kommunen zur sozialpsychiatrischen Planung weist in die richtige Richtung und macht Gemeindepsychiatrie zu einer unvermeidlichen Herausforderung mit Beteiligungspflicht.

Unbeschadet der Streitereien zwischen den kommunalen Spitzenverbänden, der Liga der Freien Wohlfahrtspflege, den Organisationen der Heimträger, den verschiedenen Berufsverbänden untereinander und der Landesregierung, die uns immer wieder irritieren, ist hier auf kommunaler Ebene ein Gestaltungsprozess in Gang, der sich sehen lassen kann. Keiner von uns ist derart blauäugig, dass er eine Idylle vor Ort vermutet, wo alle an einem Strang ziehen. Aber es ist schon mehr als bemerkenswert, dass im Land flächendeckend Sozialpsychiatrische Verbünde entstanden sind und mittlerweile in 40 der in Niedersachsen bestehenden 47 Landkreise bzw. kreisfreien Städte sozialpsychiatrische Pläne erarbeitet worden sind. Dies bedeutet: 90% der kommunalen Körperschaften Niedersachsens haben nicht nur mit der sozialpsychiatrischen Planung begonnen, sondern verbindliche und vom gemeinsamen Willen getragene Pläne erstellt. Das ist ein Tatbestand, um den uns andere Bundesländer beneiden und der erneut unter Beweis stellt, dass es sich lohnt, Vertrauen und Zuversicht in den Gestaltungswillen vor Ort zu setzen und die gesetzlichen Rahmenvorgaben darauf abzustimmen. Denn vor Ort werden die Versorgungsaufgaben offensichtlich. Hier zeigt sich personenzentriert der Hilfebedarf.

Dies also ist der Niedersächsische Weg: Die Regelungskompetenz wird weitestgehend vor Ort aktiviert. Bei der Festlegung von Rahmenbedingungen in Niedersachsen wird der Wissens- und Erfahrungsvorsprung der regionalen Gebietskörperschaften in einem ungleich höheren Maße als in anderen Bundesländern nicht nur berücksichtigt, sondern auch genutzt und in die Pflicht genommen.

Daher gilt es, das, was so gut begonnen hat, zu optimieren und den Schulterschluss auf Landesebene weiter zu verbessern. Im Sinne einer vertikalen Vernetzung zwischen den vor Ort Tätigen und den für die Rahmenbedingungen und die Gestaltungssteuerung auf Landesebene Verantwortlichen gilt es in wechselseitiger Abstimmung, Rücksichtsnahme und wechselseitiger Auseinandersetzung das Mögliche zu realisieren.

Der Landesfachbeirat Psychiatrie Niedersachsen versteht sich in diesem Handlungsprogramm als Vermittler, indem er Empfehlungen für beide Ebenen formuliert und für nachhaltige Transparenz durch Provokation von Standpunktbestimmungen sorgt. Gerade die Auseinandersetzungen in den verschiedenen themenbezogenen Arbeits- und Projektgruppen eignen sich besonders, zu beleuchten, wo akuter Regelungsbedarf besteht und nach einem Vorgehen zu suchen, bei dem alle gewinnen können. Weiterhin sieht er seine Aufgabe darin, Konzeptionen, die im Sinne der Psychiatriereform weiterführend sind, im Land zur Disposition zu stellen und wenn keine generelle Regelung möglich erscheint, modellhafte Erprobungen anzuregen. Die 1993 von Ihrem Vorvorgänger Walter Hiller herausgegebenen Niedersächsischen Empfehlungen zur Verbesserung der psychiatrischen Versorgung, die die Fachkommission Psychiatrie im Auftrag der Landesregierung erarbeitet hat, bieten hierzu noch einmal aktuelle Grundlagen.

Anhand einiger hierfür signifikanter Details möchte ich nun exemplarisch das für Niedersachsen maßgebliche Psychiatriegeschehen transparent machen.

1. Die Sozialpsychiatrischen Pläne

Zunächst einige Einzelheiten zu den Plänen.

Die erste Welle der Pläne liegt vor. Sie sind durchweg zum gegenwärtigen Zeitpunkt annähernd zwei Jahre alt. Im laufenden Jahr sind kaum neue bzw. nur wenige Fortschreibungen hinzugekommen. Wir interpretieren dies gestützt auf eine Reihe Anfragen so, dass nunmehr Rückmeldungen erwünscht sind, ja sogar benötigt werden, um weiter voranzukommen. In diesem Sinne wollen wir an die Entwicklung von Standards gehen, die im beschriebenen Sinne auf die Niedersächsischen Gegebenheiten abgestimmt sind. Dabei sollten aber von vornherein die Erwartungen nicht zu hochgeschraubt sein. Es dürfte angesichts des Erfordernisses, die Ressourcen vor Ort zu aktivieren und funktional einzusetzen, besonders wichtig sein, ortsspezifische Zielvereinbarungen zu treffen und darauf das Maßnahmeprogramm abzustimmen. Dazu werde ich im weiteren Verlauf meines Referats einige Prämissen verdeutlichen. Aber zunächst eine Würdigung der vorliegenden Pläne.

1.1 Bestandsaufnahme

Die anliegenden Übersichten zeigen das Repertoire von Angeboten, wie es im Rahmen einer Bestandsaufnahme in den vorhandenen Plänen herausgearbeitet wurde. Der örtliche Besitzstand ergibt sich aus diesen Übersichten. Er bildet einen verlässlichen Fundus, auf den es aufzubauen gilt. Die Angaben bestätigen, dass auf kommunaler Ebene im Zusammenwirken mit der Landesebene eine Vielfalt von Angeboten entstanden ist. Gemessen an dem so als erreichbar ausgewiesenen Standard wird erkennbar, wo noch Verbesserungsbedarf gegeben ist.

Anhaltspunkte für besondere Akzentsetzungen beim Nachbesserungsbedarf sind in einer Reihe von Bereichen auf den ersten Blick erkennbar, auch wenn von den Planungsverantwortlichen kein einheitliches Dokumentationssystem eingesetzt und sich in letzter Zeit noch einiges geändert haben mag.

a) Im Bereich der Tagesstätten und Kontaktstellen besteht noch erheblicher Bedarf. Angesichts der Schwierigkeit, dass Kontaktstellen von örtlichen Sozialhilfeträgern und Tagesstätten als teilstationäre Einrichtungen von überörtlichen Sozialhilfeträgern zu finanzieren waren, behinderte diese wechselseitige Konkurrenz den Ausbau. Denn dahinter standen auch zwei unterschiedliche Bedarfsfeststellungsprinzipien: Die Kommune orientiert sich daran, inwieweit ein unabweisbarer Bedarf vor Ort gegeben ist. Das Land als überörtlicher Sozialhilfeträger orientiert sich an einer gleichmäßigen an den Bevölkerungszahlen orientierten Ausstattung an Tagesstättenplätzen, wobei erfahrungsgemäß ländliche, weniger dicht besiedelte Gegenden ins Hintertreffen geraten können. Durch die nunmehr geltende Zusammenlegung der Mittel des örtlichen und überörtlichen Sozialhilfeträgers im quotalen System müsste sich eine Verbesserung in zweierlei Richtung bewirken lassen. Es müsste leichter sein, Kontaktstelle und Tagesstätte als ein gemeinsames Angebot mit verschiedenen funktionalen Ausrichtungen zu etablieren und es dürfte leichter fallen, Aspekte von Gemeindenähe, wie sie für tagesklinische Angebote unter dem Aspekt der Erreichbarkeit besonders wichtig sind, bei der Festlegung der Standorte und Kapazitäten zu berücksichtigen.

b) Im Bereich von Arbeit und Beschäftigung dominieren allerdings nicht in ausreichender Zahl Werkstätten für Behinderte und berufsbegleitende Dienste, wie sie nach § 23 Schwerbehindertengesetz einzurichten sind. Es wäre dringend geboten, dass in Zukunft das Augenmerk nicht nur auf spezifisch psychiatrische Versorgungsprogramme gerichtet wird, sondern die Hilfen und Möglichkeiten, die die Arbeitsverwaltung zur Abwendung der zunehmenden Arbeitslosigkeit bietet, stärker einbezogen werden. Hierzu gehören Kombi-Lohn-Modelle, ebenso wie Förderungen, die der Arbeitgeber in Anspruch nehmen kann, wenn er Langzeitarbeitslose einstellt u.a.m.

c) Der Bereich der Rehabilitation sollte ebenfalls bei zukünftigen Planungen stärkere Berücksichtigung finden.

d) Statistisch gesehen gilt Niedersachsen als das einzige Bundesland mit einer zuverlässigen Ausstattung an Rehabilitationseinrichtungen für psychisch Kranke (RPK). Unter dem Aspekt von Wohnortnähe sind die Angebote aber nicht überall in gleicher Weise präsent und erreichbar. Außerdem muss in diesem bei steigender Arbeitslosigkeit besonders sensiblen Bereich sicherlich noch weitere alternative Arbeitsangebote geschaffen werden. Hierzu kann das jetzt in der Abschlussberatung befindliche SGB IX wesentliches beitragen. Insbesondere bedarf es dann Umsatzregelungen, die den dort verankerten umfassenden Rehabilitationsanspruch zur Geltung bringen und seelisch behinderte sowie psychisch kranke Menschen mit ihren besonderen Bedürfnissen angemessen berücksichtigen.

e) Die Ausstattung der Sozialpsychiatrischen Dienste mit geeignetem Fachpersonal erscheint nicht landesweit geglückt. Da es auch hierzu konkrete Anfragen vom Psychiatrieausschuss nach § 30 NPsychKG gibt, wird dies auch ein gemeinsames Thema der Zukunft sein. Angesichts des generellen Mangels an arbeitssuchenden Fachpsychiatern sollten die noch nicht besetzten Stellen so attraktiv wie möglich ausgeschrieben werden.

f) Da allenthalben eine Reihe weiterer Beratungsangebote und Selbsthilfegruppen erfasst wurden, scheinen sich vor Ort spezifische Hilfeinitiativen organisiert zu haben, die für psychisch kranke und behinderte Menschen relevant sind. Wir wissen alle, wie wichtig für eine gemeindepsychiatrische Integration der Betroffenen die ehrenamtliche Mitwirkung bei der Hilfeleistung ist, wobei Initiativen der Angehörigen und Psychiatrieerfahrenen eingeschlossen sind. Deshalb müssen hier insbesondere die Bestrebungen der Dachorganisation der Angehörigen und Psychiatrieerfahrenen auf Landesebene besondere Förderung erfahren.

Selbstverständlich wissen wir, dass es in letzter Konsequenz nicht um den institutionsbezogenen, sondern um den personenbezogenen Hilfeansatz geht. Gleichwohl gilt es, die institutionellen Kapazitäten und Kompetenzen auf einem bedarfsgerechten Niveau zu halten, denn ohne Rückgriff auf institutionalisierte Ressourcen hat der personenzentrierte Hilfeansatz wenige Chancen. Richtig ist aber, dass personenzentriert mehr bedeutet, als Verfügungsmacht über ein Regionalinventar von Institutionen. Doch auch dazu später.

2. Orientierungspunkte für die Weiterentwicklung

In Zukunft sollte stärker als bislang auf Strategien zur Beseitigung der angesprochenen Schwachpunkte bei einer gemeindeintegrierten Versorgung Wert gelegt werden. Um Ihnen dies zu erleichtern und somit auch den Druck von Ihnen zu nehmen, dass es darum geht, örtliche Sondersituationen zu bewältigen, möchte ich einige Spezifika hervorheben, die, wenn sie nicht geregelt sind, gleichsam prototypisch bestimmte Versorgungslücken zur Folge haben. Ich möchte damit einen Einstieg in eine weiterführende Diskussion vornehmen. Die Art und Weise, wie letztendlich vorzugehen ist, kann nur unter Bezugnahme auf die jeweiligen örtlichen Verhältnisse abgeklärt werden. Allerdings lässt sich schon jetzt sagen, dass es mehr Gemeinsamkeiten zwischen den einzelnen sozialpsychiatrischen Verbünden gibt, als momentan vermutet werden.

Wir haben den Eindruck, dass wir uns momentan in Niedersachsen an einem Wendepunkt befinden, wobei besondere Verantwortung auf die Sozialpsychiatrischen Dienste zukommt. Die Art und Weise, wie diese in Zukunft die Ihnen zugesprochenen Funktionen wahrzunehmen bereit und in der Lage sind, dürfte Dreh- und Angelpunkt der Weiterentwicklung sozialpsychiatrischer Verbünde sein. Die Punkte die ich nun anspreche, sollten soweit wie möglich nach landeseinheitlichen Standards geregelt werden.

2.1 Multiprofessionelle Fachkompetenz der Sozialpsychiatrischen Dienste

Im Idealfall sollte ein Sozialpsychiatrischer Dienst ärztliche, psychologische, sozialpädagogische und pflegerische Kompetenzen durch entsprechend ausgewiesene Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter vorweisen können. Sicherlich lässt sich einiges über Kooperations- und Vernetzungsbeziehungen im sozialpsychiatrischen Verbund substituieren. Dies kann aber nicht für die fachärztliche Leitung und Mitwirkung gelten. Gerade unter der vom NPsychKG zugeschriebenen Verantwortung wird ein Fachpsychiater benötigt, der folgende Aufgaben wahrzunehmen hätte.

Im internen Miteinander

- Abklärung der Krankheitssituation der neu aufgenommenen Klienten.

- Übermittlung von Kenntnissen über das Krankheitsbild an die nichtärztlichen Mitarbeiterin/ Mitarbeiter des Sozialpsychiatrischen Dienstes, verbunden mit einer eingehenden wechselseitigen Beratung des Vorgehens.

- Regelmäßige Überprüfung des Gesundheitszustandes der Klienten, um den Klienten zu beraten und um mit ihm gemeinsam weitere Betreuungsschritte festzulegen.

- Orientierende und unterstützende Mitwirkung bei dem Abschluss der Betreuung einzelner Klienten durch den Sozialpsychiatrischen Dienst.

Im Sozialpsychiatrischen Verbund

- Kontaktanbahnung und –gestaltung mit niedergelassenen Fachärzten und Hausärzten.

- Erstellung fachärztlicher Gutachten für Hilfekonferenzen.

- Abklärung des Erfordernisses von Klinikeinweisungen in Krisensituationen und Regelung der Konsequenzen.

- Beratung niedergelassener Ärzte bei der Behandlungsplanung und bei der Durchführung einzelner Behandlungsschritte.

2.2 Die Ausrichtung der Casemanagementfunktion

Die bislang ausgeprägte Form direkter Beratung und Unterstützung von Klienten durch die sozialpädagogischen Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter des Sozialpsychiatrischen Dienstes muss dringend durch verstärkte Maßnahmen des Casemanagement ergänzt werden. Hierfür ist es wichtig und geboten, dass die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter Sozialpsychiatrischer Dienste im verstärkten Umfange mit den Anbietern psychosozialer Hilfen bei der Tagesstrukturierung, im Wohnbereich, bei der Kontaktpflege und auf dem Gebiet von Beschäftigung und Arbeit zusammenwirken. Als erster unverzichtbarer Schritt sollten Sie darauf hinarbeiten, dass orientiert an den Erfordernissen eines Sozialpsychiatrischen Verbunds Träger psychosozialer Hilfen regionale Versorgungsverpflichtungen übernehmen und sich durch Kooperationsvereinbarungen selber binden, dem Hilfebedarf auf ihrem Versorgungsgebiet zügig zu entsprechen. Auf diese Weise lässt sich ein kooperatives Netz von Hilfen aufbauen. Hierzu gibt es schon eine Reihe positiver Beispiele im Lande. Stellvertretend für andere möchte ich hier die Leistung der Arbeiterwohlfahrt hervorheben, die schon frühzeitig damit begonnen hat, derartige Versorgungsverpflichtungen auf Landkreisebene zu realisieren.

Ich denke, dass Dietmar Altenberg gern bereit ist, hierzu Näheres zu erläutern.

Unter den Rahmenbedingungen des quotalen Systems und unter Nutzung der Bestimmungen des neu gefassten § 93 BSHG muss es zunehmend zur Regelpraxis werden, dass ambulante/ komplementäre Hilfen Vorrang vor Heimunterbringung erhalten und dass entsprechend § 46 BSHG soziale Integrationsmaßnahmen auf der Grundlage einer spezifischen Hilfeplanung realisiert werden, die den gesetzlichen Anforderungen an den Gesamtplan entsprechen.

Die Erfahrungen, die mit vorgeschalteten Hilfekonferenzen in der Landeshauptstadt Hannover und in den Landkreisen Hannover und Celle gesammelt wurden, zeigen, dass auf diesem Weg dem individuellen Hilfeansatz mehr als bislang entsprochen und Hospitalisierung vermieden werden kann. Allerdings bedarf es hierzu einer klaren Positionierung der für die Kostenanerkennung zuständigen Sozialbehörde und einer Bereitschaft sozialpsychiatrisch kompetenter Fachärztinnen und –ärzte durch gutachtliche Feststellungen den Vorrang ambulanter vor stationärer Versorgung zur Geltung zu bringen. Dies wiederum setzt voraus, dass ein differenziertes System von Angeboten des betreuten Wohnens verfügbar ist.

Wie aus dem Jahresbericht 2000 des Landesfachbeirats ersichtlich, ist man als Grundlage für die Modellerprobung von 8 auf 9 Stufen ausgegangen und zwar:

Stufe 1: Ambulante Hilfen (1:12)

Stufe 2: Ambulante Hilfen (1:8)

Stufe 3: Teilstationäre Betreuung und WfB-Befähigung

Stufe 4: Teilstationäre Betreuung ohne WfB-Befähigung

Stufe 5: gleich Stufe 1 oder 2 plus 3 oder 4

Stufe 6: Stationäre Betreuung im Wohnbereich ohne heiminterne Tagesstruktur (1:6)

Stufe 7: Wie Stufe 6 plus Tagesstätte oder WfB

Stufe 8: Stationäre Betreuung im Wohnbereich mit heiminterner Tagesstruktur (1:4)

Stufe 9: Stationäre Betreuung im Wohnbereich mit heiminterner Tagesstruktur (1:2)

Die gegenwärtig verfügbaren Rahmenvereinbarungen weisen ebenfalls in diese Richtung und können somit eine gute Grundlage für diese Hilfekonferenzen bilden.

2.3 Weiterführende vordringliche Maßnahmen zur Sicherung der Versorgungsqualität im Sozialpsychiatrischen Verbund

2.3.1 Orientierung an den Leistungsgesetzen

Ein besonderes Defizit stellt der mangelnde Einbezug der primären Kostenträger in die ambulante sozialpsychiatrische Versorgung dar. Dies widerspricht den gesetzlichen Maßgaben der Leistungsgesetze, wonach sich die Menschen im Hinblick auf ärztliche medizinische Versorgung versichert haben und Versicherungsleistungen eindeutig vor Versorgungsleistungen rangieren. Die Leistungsgesetze machen dankenswerter Weise keinen Unterschied zwischen somatischen und psychischen Erkrankungen, so dass die vielerorts feststellbare unzulängliche Gleichstellung von psychisch Kranken mit somatisch Kranken ein den Gesetzen widersprechendes Ärgernis darstellt. Veränderungen lassen sich nur im Zusammenwirken zwischen örtlicher und Landesebene bewirken. Der Änderungsdruck muss aber vor Ort provoziert werden. Was ist zu tun?

2.3.1 Verbesserungen bei der ambulanten Behandlung schwer und chronisch erkrankter Menschen durch stärkeren Einbezug der Behandler

Die Zusammenarbeit mit den für die Gewährleistung umfassender und angemessener Behandlung zuständigen Instanzen muss eine neue Qualität erhalten. Hierbei sollte Folgendes richtungsweisend sein:

- Mit den Kliniken sind Fragen der Nachbehandlung und Nachsorge zu klären. In Konsequenz der zunehmenden Verkürzung der Klinikaufenthalte kommt immer mehr Verantwortung auf den ambulant komplementären Bereich zu. Hier ist Sorge zu tragen, dass es nicht zu einer Zwei-Klassen-Psychiatrie kommt. Dies bedeutet im Einzelnen, dass Patientinnen und Patienten, die umfassenden Hilfebedarf in Bezug auf Behandlung, medizinische Rehabilitation, psychosoziale Versorgung haben, in ambulante Hilfenetze eingebunden werden und nicht zu "Drehtür-Patienten" werden.

- Mit den niedergelassenen Nervenärztinnen und -ärzten sind Kontakte herzustellen, die es diesen erleichtern, sozialpsychiatrisch tätig zu werden. Dies bedeutet, dass sie bei der Behandlung umfassend hilfebedürftiger Patienten entsprechende Unterstützung durch aufsuchende Mitwirkung des Sozialpsychiatrischen Dienstes und Vertreterinnen und Vertreter psychosozialer Hilfeeinrichtungen z.B. betreutes Wohnen erhalten. In diese Richtung geht auch eine Initiative des Landesfachbeirats Psychiatrie Niedersachsen, die Möglichkeit ambulanter Soziotherapie entsprechend § 37a für die Sozialpsychiatrischen Dienste zu erschließen und in Konsequenz eines Landesmodells zur ambulanten psychiatrischen Krankenpflege eine landesweite Regelung zu erwirken. Hierzu werde ich Näheres im Zusammenhang mit dem Arbeitsprogramm des Landesfachbeirats Psychiatrie Niedersachsens sagen.

- Die Zusammenarbeit mit ambulanten Pflegediensten, die über Krankenkassenverträge verfügen, ist ebenfalls zu intensivieren, wie auch mit Anbietern von Ergotherapie. Diese treffen immer wieder auf Patientinnen und Patienten mit Doppeldiagnosen, wobei bisweilen, wie im Hinblick auf psychisch kranke alte Menschen häufig gegeben, die psychiatrische Erkrankung sogar die Hauptdiagnose darstellt. In diesem Zusammenhang sei auch darauf verwiesen, dass dies ein guter Einstieg sein kann, um Verbesserungen für die Versorgung psychisch kranker alter Menschen zu erreichen, die überwiegend als defizitär angesehen wird.

- Nicht außer Acht zu lassen ist die Zusammenarbeit mit den Institutsambulanzen der Klinik. Nach Veränderung des § 118 SGB V ist es psychiatrischen Abteilungen an Allgemeinkrankenhäusern uneingeschränkt möglich, Institutsambulanzen einzurichten. Die Auslagerung von Institutsambulanzen in bislang unterversorgte Regionen ist ebenfalls möglich. Als Leitgedanke gilt, dass Patientinnen und Patienten, die wegen Dauer und Schwere ihrer Erkrankung nicht kassenärztlich versorgt werden können, auf Institutsambulanzen verwiesen sein sollten. Dies ist die Klientel, die erfahrungsgemäß auch auf das Casemanagement der Sozialpsychiatrischen Dienste angewiesen ist. Dies sollte zum Anlass genommen werden, um feste Vereinbarungen des Gebens und Nehmens zu treffen, um, sofern das kassenärztliche Hilfenetz überfordert ist, den Vorrang der ambulanten Versorgung nach Möglichkeit zu erhalten und gleichzeitig den Behandlungsanspruch der Patientinnen und Patienten zu erfüllen.

2.3.2 Sicherung der durch das SGB IX verbrieften Rechte auf Rehabilitation und Teilhabe

Ein spezifisches neues Gebiet ergibt sich darüber, dass Mitte des laufenden Jahres das SGB IX verabschiedet ist, das den Titel "Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen" trägt. Seit 01. Juli 2001 gibt es nunmehr eine Reihe von Änderungen, die nach dem Willen des Gesetzgebers darauf hinauslaufen, ein selbstbestimmtes Leben für Behinderte und von Behinderung bedrohte Menschen zu ermöglichen. Die wichtigsten dieser Neuerungen sind:

- Die Rehabilitationsträger müssen neue gemeinsame Servicestellen einrichten, und zwar in jeder kreisfreien Stadt und in jedem Landkreis, die umfassende Beratung und Unterstützung Behinderten und von Behinderung bedrohter Menschen bieten (vgl. §§ 22 und 23).

- Die Einbeziehung der Träger der Sozial- und Jugendhilfe in dem Kreis der Rehabilitationsträger, um im Rahmen der Verfahrens- und Abstimmungsvorschriften eine enge Zusammenarbeit der Leistungsträger herbeizuführen (§§ 5 und 6).

- Die Verknüpfung medizinischer, psychologischer und pädagogischer Hilfen in einem Leistungsprogramm (§ 33 Abs. 6) sowie (§ 26 Abs. 3).

- Die Stärkung der ambulanten Rehabilitation (durchgängig).

Es ist allen dringendst anzuraten, sich mit den Maßgaben dieses Gesetzes ausdrücklich zu beschäftigen und durch Anmelden von Ansprüchen und Bedürfnissen dafür zu sorgen, dass die einzelnen Servicestellen und die jeweiligen Leistungsanbieter ihr Kompetenzprofil, auch wie in § 10 Abs. 3 SGB IX gefordert, auf die besonderen Bedürfnisse seelisch Behinderter und von seelischer Behinderung bedrohter Menschen ausrichten.

Auch hier wird der Landesfachbeirat Psychiatrie Niedersachsen durch seine Arbeitsgruppe Rehabilitation und durch enge Zusammenarbeit mit den Landesbehindertenbeauftragten dafür sorgen, dass diese Thematik nicht vergessen wird.

3. Strategien für eine offensive Psychiatriereform vor Ort

Sie sehen, dass es mir sehr darum geht, dass wir nicht nur Dritten gegenüber Regelungsbedarf anmelden, sondern dass wir selbst die Maßgaben, die mit dem Sozialpsychiatrischen Verbund im Einklang stehen, ergreifen, um Besserungen herbeizuführen. Nach nunmehr fünf Jahren Erfahrungen mit dem NPsychKG und mit der sozialpsychiatrischen Verbundsgestaltung lässt es sich durchaus charakterisieren, wo erfolgreich angeknüpft werden kann.

Auf diesem Gebiet wird der Landesfachbeirat Psychiatrie Niedersachsen auch weiterhin mit Ihnen zusammenarbeiten und Sie unterstützen. Er benötigt aber auch Ihre Impulse und Nachfragen. Daher wird im Folgenden anhand von zwei Übersichten genauer spezifiziert, was nach gegenwärtigem Sachstand die konzeptionellen Ansätze, die bisherige Vorgehensweise und die zukünftige Vorhabensplanung des Landesfachbeirats Psychiatrie Niedersachsen ausmacht.

Da ich diese Aspekte im Folgenden aufgreife, will ich dies nicht im Einzelnen kommentieren, sondern vielmehr bei der Erläuterung dessen, was nunmehr landesweit umgesetzt werden muss, darauf Bezug nehmen.

3.1 Sozialpsychiatrie muss als profitables Vorhaben in Erscheinung treten, wo Landesebene und kommunale Ebene Synergieeffekte nutzen können

3.1.1 Beseitigung von Barrieren

Wichtig ist, dass wir den Aspekten, die bislang die Psychiatriereform mehr behindert, als gefördert haben, nicht länger Bedeutung zollen. Hierzu gehört die Lagerbildung zwischen

- Sozialpsychiatrie und biologischer Psychiatrie,

- klinischer und außerklinischer Versorgung,

- institutionszentrierten und personenzentrierten Ansatz,

- Betonung von Behandlungsmaßnahmen und Betonung von Versorgungsmaßnahmen.

Im zunehmenden Maße ist Miteinander gefragt. Dabei geht es nicht in erster Linie um eine theoretische Diskussion und um Maßgaben für landesweit einheitliche Konzepte. Die Psychiatrie war und ist bisweilen als sehr konzeptverliebt aufgetreten. Konzeptionelle Erörterungen hatten häufig bei den Machern in anderen Gesundheitsbereichen den Verdacht geweckt, dass hier konkretes Handeln ersetzt werden soll.

Aus heutiger Sicht es zu sagen, dass Psychiatrieenquete, Expertenbericht und auch unsere Niedersächsischen Empfehlungen zur Verbesserung der psychiatrischen Versorgung im Lande als Handlungsanweisungen zu lesen sind. In dieser Konsequenz müssen wir uns noch stärker als bislang auf das Handeln konzentrieren und nicht durch allzu große Detailgenauigkeit und langes Feilen, bis eine präzise Stimmigkeit erreicht ist, den Verdacht nähren, das darüber Ideologien bedient werden.

In diesem Sinne möchte ich Folgendes feststellen: Der Sozialpsychiatrische Verbund setzt

- auf eine umfassende und angemessene Nutzung regionaler Ressourcen, um hierüber von der Basis herkommend weitgehende Übereinstimmung beim Vorgehen vor Ort zu erreichen. Ein regional besonders profiliertes Angebot betreuten Wohnens, wie auch spezifische Hilfsangebote einer Klinik, insbesondere wenn sie sich in tagesklinische und ambulante Hilfen auffächern, bieten z.B. gute Voraussetzungen.

- auf die Gestaltungskraft und das Gestaltungsvermögen der in der Versorgung aktiv und kompetent tätigen Personen unter Einschluss von Angehörigen und Psychiatrieerfahrenen, um eine Stärkung des Miteinanders zu erreichen.

- auf die Gestaltungsräume zur Schaffung angemessener Versorgungsqualitäten, um auch so genannte Randgruppen wie psychisch kranke Rechtsbrecher und psychisch kranke alte Menschen angemessen einzubeziehen.

Die nachfolgende Abbildung, die eine Vision des sozialpsychiatrischen Hilfenetzes darstellt, ist weiterhin von Gültigkeit. Sie repräsentiert, wie man dem Forderungskatalog, soviel ambulant wie möglich und soviel stationär wie nötig und soviel Einbindung der primären Kostenträger wie aufgrund der Leistungsgesetze erreichbar und soviel psychosoziale Hilfeleistungen wie erforderlich, entsprechen kann.

3.1 Unsere Kompetenzen müssen uns leiten und nicht nur die Defizite

Uns wird es leichter fallen, die Qualität unserer Zusammenarbeit zu verbessern und Verbündete zu gewinnen, wenn wir uns weniger an den Defiziten, sondern mehr an den Kompetenzen orientieren. Wir hätten gute Gründe, in einem Bench-Marking-Prozess einzusteigen, denn seit Vorlage der Empfehlungen zur Verbesserung der psychiatrischen Versorgung in Niedersachsen durch die Fachkommission Psychiatrie sind eine Reihe von Punkten bearbeitet, die Niedersachsen eine vordere Position bei der Umsetzung der Psychiatriereform auf breiter Ebene einnehmen lassen. Zu vorderst zu benennen sind Modellerprobungen in Trägerschaft der Landesregierung zur Ermittlung praxistauglicher Vorgehensweisen. Hierzu gehören:

- die schon angesprochenen Hilfekonferenzen zur Vermeidung von Hospitalisierung in der Landeshauptstadt Hannover und den Landkreisen Hannover und Celle.

- die Modellerprobung ambulanter psychiatrischer Versorgung angestoßen durch die Möglichkeit ambulante psychiatrische Krankenpflege in Bersenbrück, Nordkreis Diepholz, Delmenhorst, Varel und Quakenbrück zu erproben.

In diesem Falle finanzieren die Gesetzlichen Krankenkassen im Vorgriff auf eine überfällige Ergänzung der Rahmenrichtlinien zur häuslichen Krankenpflege des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen psychiatrische Krankenpflege nach § 37 1 und 2 SGB V.

Erkenntnisfördernd und für den regelhaften Ausgleich von Schwachpunkten hoch relevant können auch die Bundesmodelle gelten. Die Bundesregierung fördert in Niedersachsen die Entwicklung und Erprobung ambulanter gerontopsychiatrischer Zentren in der Landeshauptstadt Hannover, die von drei großen Trägern von Altenhilfe, nämlich Birkenhof, Caritas und der Henriettenstiftung eingerichtet und ausgebaut werden. Hier entstehen unter städtischen Bedingungen gerontopsychiatrische sektorbezogene Verbünde, wie sie auch zur umfassenden Versorgung psychisch kranker alter Menschen landesweit erforderlich wäre.

Ein weiterer wichtiger Punkt wird ebenfalls durch eine Bundesförderung bearbeitbar: Die Nervenarztpraxis Dr. Munzel / Dr. Delorme in Kirchweyhe ist einbezogen in das Bundesmodellprogramm Sozialpsychiatrische Schwerpunktpraxen. Dies bedeutet, dass mit Bundesförderung neben der Abrechnungsmöglichkeit über Gebührenziffern eine Sozialpsychiatriepauschale im Vorgriff auf eine bundesweite Regelung zur Ermöglichung der Behandlung von solchen Patientinnen und Patienten bezahlt wird, die aufgrund der Schwere und Dauer ihrer Erkrankung nicht im Rahmen der allgemeinen Sicherstellungspflicht ambulanter medizinischer Versorgung kassenärztlich behandelbar sind. Hier wird also eine Alternative zur Institutsambulanz geschaffen, die insbesondere in den ländlichen klinikfernen Regionen Umsetzung finden sollte.

Diese Modellerprobungen sind in mehrererlei Hinsicht von Bedeutung und wichtig:

- Sie geben der sozialpsychiatrischen Planung vor Ort Impulse und Hinweise, die weiterführend sind, insbesondere im Hinblick auf die Einbindung primärer Kostenträger in das sozialpsychiatrische Hilfesystem.

- Sie zeigen interessierten Leistungsanbietern, welche Entwicklung die sozialpsychiatrische Versorgung in bestimmten verbesserungsbedürftigen Bereichen nehmen kann und worüber mit Kostenträgern zu verhandeln ist.

- Sie konfrontieren die primären Kostenträger mit praktikablen und effizienten Maßnahmen zur Erfüllung der von den Leistungsgesetzen verbrieften Hilfeansprüche, in dem das fachliche Notwendige bei wirtschaftlichem Einsatz der Ressourcen erfolgt.

- Sie geben in der psychiatrischen Versorgung engagierten Fachleuten Hinweise, welche Kompetenzprofile zukunftsrelevant sein dürften.

- Sie arbeiten nicht zuletzt den Angehörigen und Psychiatrieerfahrenen zu, indem hieraus ganz konkrete Forderungen für zukünftige landesweit wirksame Entwicklungsschritte ableitbar sind.

Somit ergeben sich auch hierüber besondere Ausgangsmöglichkeiten für das schon angesprochene Bench-Marking.

Nicht vergessen werden sollte bei der Festlegung der Strategien das, was als Studien und Empfehlungen vom Landesfachbeirat Psychiatrie Niedersachsen in seinen Jahresberichten veröffentlicht und demnächst auch im Internet verfügbar sein wird:

- Die Prävention von Langzeithospitalisation bei chronisch psychisch Kranken (Jahresbericht 2000).

- Hilfekonferenzen, ein Instrument der Eingliederungshilfe (Jahresbericht 2000).

- Wiedereingliederung nach dem Maßregelvollzug (Jahresbericht 2000).

- Empfehlungen für eine Basis- und Leistungsdokumentation für Sozialpsychiatrische Dienste und andere Leistungsanbieter in den Sozialpsychiatrischen Verbünden (Jahresbericht 1999).

- Wege zur Etablierung Sozialpsychiatrischer Schwerpunktpraxen in Sozialpsychiatrischen Verbünden Niedersachsens (Jahresbericht 1999).

- Personenzentrierte Hilfeansätze bei altgewordenen psychisch Kranken (Jahresbericht 1999).

Auch in den früheren Jahresberichten sind nach unserer Sicht hilfreiche Hinweise und Anregungen enthalten.

Generell gilt, dass der Landesfachbeirat Psychiatrie Niedersachsen, für den ich hier spreche, sich keinesfalls darauf beschränken will, notwendige Verbesserungen anzumahnen, sondern seine Aufgabe darin versteht, Erkenntnisse und Erfahrungen weiterzugeben, sowie beispielhafte Entwicklungen in Niedersachsen zu ermöglichen.

4. Die Praxis Sozialpsychiatrischer Verbundsarbeit in der nächsten Phase

Fünf Jahre nach in Krafttreten des NPsychKG macht es Sinn, auf Verbundsebene neue Schritte zu tun. Die erste Phase war zwangsläufig davon geprägt, von der PSAG zum verbindlichen Miteinander umzusteuern. Satzungen, Bestimmungen der Mitgliedschaft, Regelungen der Binnenstruktur (Ausschuss und Arbeitsgruppen), Klärung des Verhältnisses zur kommunalen Administration und zu den Spitzen der Leistungsanbieter waren zu regeln und zu erproben. Es war eine Bestandsaufnahme in quantitativer, wie in qualitativer Form erforderlich, Lücken waren zu identifizieren und auf konzeptioneller wie pragmatischer Ebene Strategien zu deren Bearbeitung wechselseitig abzustimmen. Die Rollenfunktionen der einzelnen Anbieter im Hinblick auf die Übernahme verbindlicher Verantwortung zu regeln.

Daran sollte sich nun eine Phase anschließen, die zweierlei zu leisten hätte: Größere Transparenz nach innen und breitere Öffnung nach außen.

Mit der größeren Transparenz nach innen ist Folgendes gemeint: Man sollte sich nicht nur über Konzepte und Leitbilder wechselseitig informieren, sondern offen legen, wo man gegenwärtig die Stärken und Schwächen des eigenen Hilfeprofils sieht. Insbesondere sind Kooperationsverabredungen zur Stärkung des ambulanten Versorgungsfeldes zu treffen.

In diesem Zusammenhang dürfte es unausweichlich sein abzuklären, inwieweit alle Leistungsanbieter in die Arbeit integriert sind. Ich erinnere an die in Punkt 2.3.1 angesprochenen Punkte zur Verbesserung der ambulanten Behandlung, die nur in enger Zusammenarbeit mit den Kliniken, den niedergelassenen Nervenärztinnen und –ärzten, den ambulanten Pflegediensten und den Institutsambulanzen und soweit möglich, den Sozialpsychiatrischen Schwerpunktpraxen zu realisieren sind. Wenn Vertreterinnen und Vertreter dieser Einrichtung nicht dem üblichen Arbeitsprogramm des Sozialpsychiatrischen Verbunds aufgeschlossen gegenübertreten und hierfür auch ihre Gründe haben (geringe personelle Kapazität für Arbeitsgruppen und Ausschussarbeit, Einbindung in andere Gremien und Arbeitszusammenhänge), dann müssen andere Formen wechselseitiger Abstimmung und Einbindung gefunden werden. Dies kann durch Qualitätszirkelarbeit, aber auch über gemeinsame Fall- und Hilfekonferenzen u.a.m. geschehen und darf auch dann nicht unterbleiben, wenn hierüber Elemente in den Abstimmungsprozess über Programmatisches einbezogen werden müssen, die erreichte Kompromisse in Frage stellen. Der schon erwähnte Grundsatz, dass es auf die Fakten und nicht in erster Linie auf die Programme ankommt, sollte auch hier gelten. Auf Dauer ist die Gleichstellung von psychisch Kranken mit somatisch Kranken nur erreichbar, wenn das Sozialpsychiatrieverständnis des NPsychKG auch die Arbeit der Sozialpsychiatrischen Verbünde bestimmt, wonach Behandlung, Rehabilitation, Pflege und Versorgung in ein komplexes Angebot von Hilfen integriert werden, die insbesondere chronisch psychisch Kranke integrative Wege öffnen. Das Übergewicht der BSHG-Leistungen und die Integration chronisch psychisch Kranker in Behindertenhilfsprogramme kann nicht auf Dauer der Königsweg sein.

Diese Öffnung sollte vor allem die Regeln der Leistungsgesetze als Orientierungsvorgaben nutzen. Eine gute Vorlage bildet hierfür, wie schon erwähnt, das SGB IX, das Sozialhilfeträger zu einem Reha-Träger macht und Arbeitsverwaltung, Krankenkassen, Rentenversicherung in die Pflicht nimmt. Es ist dringend geboten, die Dienstleistungsmöglichkeiten des Sozialpsychiatrischen Verbunds bei der Einrichtung der Servicestellen mit zur Geltung zu bringen. Dass, was in den Hilfekonferenzen bezogen auf §46 BSHG möglich ist, sollte auch auf Rehabilitationskonferenzen in Zusammenarbeit mit den neu einzurichtenden Servicestellen übertragen werden. Dabei ist allerdings zu berücksichtigen, dass es dort nicht nur um Menschen mit seelischer Behinderung bzw. von seelischer Behinderung Bedrohte geht, sondern auch mit gleichem Gewicht um körperlich und geistig Behinderte. Dies kann eine Reihe von Synergieeffekten auch im Hinblick auf Problembearbeitung und Lösungsvorschläge erbringen. Es ist wichtig, hier schnellstmöglich einen Anfang zu machen, indem Kontakte zu den für Rehabilitation zuständigen Fachleuten der Kostenträger geknüpft werden. Auch hier kann im Sinne von Bench-Marking voneinander gelernt werden, wenn es an einem Ort besser gelingt, den zuständigen Repräsentanten der Gesetzlichen Krankenkassen, in einem anderen Ort den der Rentenversicherung und woanders den der Arbeitsverwaltung einzubeziehen. Die sich dabei ergebenden Möglichkeiten sollten prototypisch ausgelotet und die Kooperation konsolidiert werden, damit sich Standards ableiten lassen, die auch anderswo das Miteinander bestimmen können.

In diesem Sinne gilt es, unsere Kompetenzen zu nutzen und zu erweitern.